Verstopfung in der Palliativversorgung

Einleitung

Die moderne Medizin teilt sich in Präventiv-, Kurativ- und Palliativmedizin. Die Verfahren und Einstellungen der Palliativmedizin ermöglichen eine angemessene Auseinandersetzung der Betroffenen und ihrer Angehörigen mit der Diagnose einer unheilbaren Krankheit sowie das Erreichen einer möglichst hohen Lebensqualität für die Patienten und ihre Angehörigen.

Die Definition der Weltgesundheitsorganisation (WHO) lautet: Palliativversorgung ist ein Ansatz, der die Lebensqualität von Patienten und deren Familien verbessert, die mit den Problemen im Zusammenhang einer lebensbedrohenden Erkrankung konfrontiert sind, dies mittels Prävention und Linderung von Leiden durch frühzeitiges Erkennen und umfassende Erfassung sowie durch die Behandlung von Schmerz und anderen Problemen auf körperlichen, psychosozialen und spirituellen Ebenen. Die Definition der European Association for Palliative Care (EAPC) unterscheidet sich geringfügig von der Definition der WHO und lautet: Palliativversorgung ist die aktive, umfassende Versorgung eines Patienten, dessen Erkrankung auf eine kurative Behandlung nicht anspricht. Kontrolle bzw. Linderung von Schmerzen, anderen Symptomen sowie von sozialen, psychischen und spirituellen Problemen ist oberstes Ziel. Palliativversorgung ist interdisziplinär in ihrem Ansatz und umfasst den Patienten und dessen Zugehörige. In diesem Sinn bietet Palliativversorgung das grundlegendste Konzept der Versorgung – dasjenige, das sich an den Bedürfnissen des Patienten orientiert, wo immer er oder sie betreut wird, sei es zu Hause oder im Krankenhaus. Palliativversorgung bejaht das Leben und sieht das Sterben als normalen Prozess; weder beschleunigt noch verhindert sie den Tod. Sie strebt danach, die bestmögliche Lebensqualität bis zum Tod hin zu erhalten (1). Unabhängig von der offiziellen Definition handelt es sich um die Versorgung schwer erkrankter Personen, deren Leiden umfassend gelindert werden sollen, um ihnen und ihren Angehörigen bei der Krankheitsbewältigung zu helfen.

Die ganzheitliche Herangehensweise der Palliativversorgung basiert auf der Linderung von Schmerzen und anderen Symptomen, auf kommunikativen Fertigkeiten, psychologischer und seelischer Unterstützung, komplementärer Pflege, Unterstützung und Beratung von Angehörigen, dem Schutz der Angehörigen und Versorgenden, der Verbindung und Abstimmung der Versorgung sowie auf Trauerhilfe. Eine wichtige Voraussetzung der Palliativversorgung ist eine interdisziplinäre und multiprofessionelle Herangehensweise (2).

Palliative Pflege nehmen in erster Linie Patienten mit malignen Erkrankungen in Anspruch, aber auch Patienten mit anderen unheilbaren Krankheiten. Krebs ist die Haupttodesursache in Kroatien – jeder vierte Einwohner stirbt daran. Bei Frauen sind Brust (26 %), Darm (8 %), Luftröhre, Bronchien und Lunge (8 %), Gebärmutter (6 %) und Schilddrüse (6 %) am häufigsten betroffen. Bei Männern sind Luftröhre, Bronchien und Lunge (18 %), Prostata (18 %), Dickdarm (9 %), Mastdarm, Rektosigmoid und Anus (7 %) sowie Harnblase (6 %) am häufigsten betroffen (3).

Das häufigste Symptom bei Palliativpatienten sind Schmerzen, gefolgt von Müdigkeit, Beklommenheit, erschwertes Atmen, Übelkeit, Verstopfung, Appetitverlust, Schlaflosigkeit, trockener Mund, Kau- und Schluckbeschwerden usw. (4).

Verstopfung

Verstopfung ist ein subjektives Symptom, das Probleme aufgrund eines selteneren Stuhlgangs umfasst, wobei der Stuhl trocken und hart ist. Ferner können Blähungen, Krämpfe und ein Gefühl der unvollständigen Darmentleerung auftreten (2).

In der Palliativversorgung ist Verstopfung ein sehr häufiges Problem, das den Patienten zusätzliches Leiden verursacht. Die Prävalenz von chronischer Verstopfung bei Patienten mit unterschiedlich fortschreitenden Krankheiten liegt bei 25–50 % (4). Patienten mit Rückenmarkserkrankungen leiden in 95 % der Fälle unter Verstopfung, MS-Patienten klagen in 40 % der Fälle über Verstopfung und Patienten mit Spina bifida berichten in 79 % der Fälle von Problemen mit Verstopfung (5).

Die Ursachen für Verstopfung in der Palliativpflege sind unterschiedlich – manchen Patienten litten bereits an Verstopfung, bevor sie unheilbar erkrankt sind, bei anderen wurde die Verstopfung unmittelbar durch die unheilbare Krankheit oder durch bestimmte Behandlungsmethoden verursacht. Mögliche Ursachen sind z. B., der dauerhafte Einsatz von Abführmitteln schon vor der unheilbaren Erkrankung, Neuropathie (z. B. bei Diabetikern), Dehydration, Hyperkalziämie, verringerte Zufuhr ballaststoffreicher Nahrung und Flüssigkeit, Schmerztherapie mit Opioiden, verminderte Darmbeweglichkeit sowie die Unfähigkeit der selbstständigen Stuhlentleerung, was zu einer Art psychischer Blockade führt; aber auch Unverständnis der Umgebung und andere psychologische Faktoren (4, 6, 7).

Die häufigsten Ursachen für Verstopfung bei fortgeschrittener Erkrankung bzw. bei Palliativpatienten sind in Tabelle 1 aufgeführt.

Tabelle 1. Organische und funktionale Faktoren bei der Entstehung von Verstopfung bei fortgeschrittener Erkrankung (8)

Die Palliativtherapie umfasst häufig auch Medikamente, die Verstopfung verursachen. In Tabelle 2 sind Medikamente aufgeführt, die am häufigsten Verstopfung verursachen, sowie Empfehlungen, was zu tun ist, um dem Patienten zu helfen.

Tabelle 2. (9)

Wenn wir von Palliativpatienten sprechen, haben wir es in der Familienmedizin am häufigsten mit Krebspatienten zu tun, bei denen die Verstopfung größtenteils eine Folge der Schmerztherapie mit Opioiden ist. Die Inzidenz von Verstopfung durch den Einsatz von Opioiden beträgt 40–60 %, abhängig von Dosierung und Art des Opioids (8). Bei Krebspatienten können auch Chemotherapeutika, Beruhigungsmittel, Anticholinergika sowie auch der übermäßige Einsatz von Abführmitteln zu Verstopfung führen. Auch Umweltfaktoren, wie die Unfähigkeit der eigenständigen Nutzung der Toilette, Mangel an Privatsphäre und/oder der Einsatz von Windeln spielen eine wichtige Rolle.

Wie wird Verstopfung in der Palliativversorgung diagnostiziert?

Wie bei allen anderen Beschwerden ist auch hier der erste Schritt des diagnostischen Verfahrens die Einholung einer Anamnese. Mit einer physikalischen Untersuchung wird das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein der Peristaltik, das Vorhandensein von Darmgasen oder Blähsucht ermittelt (2). Zur Beurteilung des Verstopfungsgrades bei Krebspatienten können verschiedenen Skalen, wie die am häufigsten verwendete Bristol-Stuhl-Skala, aber auch die Victoria Bowel Performance Scale und die Constipation Assessment Scale behilflich sein (8). Am wichtigsten bleiben dennoch Anamnese und physikalische Untersuchung.

Tabelle 3. Grundlegende physikalische Untersuchung beim Verdacht auf Verstopfung sowie Empfehlungen, worauf bei der Untersuchung besonders zu achten ist (8)

Die Europäische Gesellschaft für Medizinische Onkologie (ESMO) empfiehlt bezüglich der Beurteilung von Krebspatienten Folgendes (8):

1. Bei allen Krebspatienten muss die Verstopfung evaluiert werden.
2. Die Evaluierung sollte eine detaillierte Anamnese einschließen, um mögliche Ursachen der Verstopfung zu ermitteln.
3. Zu empfehlen ist die Anwendung von Skalen zur Evaluierung von Verstopfung.
4. Wenn bei der Anamnese eine Verstopfung festgestellt wird, sollten im Rahmen der physikalischen Untersuchung eine Bauchpalpation, eine Untersuchung des perianalen Bereichs und eine digitorektale Untersuchung vorgenommen werden.
5. Routineuntersuchungen sind nicht notwendig.
6. Bei klinischem Verdacht müssen der Kalziumwert im Serum und die Schilddrüsenfunktion kontrolliert werden. Eine umfangreichere Behandlung ist bei Patienten mit einer plötzlichen Veränderung der Stuhlkonsistenz und Stuhlgangfrequenz oder bei Blut im Stuhl notwendig.
7. Eine native RTG-Aufnahme des Bauchraums hat einen beschränkten Wert und ist nur zur Einschätzung der Menge des Fäkalinhalts verwendbar, um einen Darmverschluss auszuschließen.

Vorbeugung und Behandlung von Verstopfung in der Palliativversorgung

Die allgemeinen Maßnahmen zur Vorbeugung und Behandlung von Verstopfung gelten auch für Palliativpatienten. Den Patienten wird zu einer adäquaten Ernährung, reich an rohem Obst und Gemüse, sowie einer zusätzlichen Ballaststoffzufuhr und ausreichend Flüssigkeit geraten. Wenn es der Zustand des Patienten erlaubt, muss ihm beim Toilettengang die nötige Privatsphäre gewährt und dafür gesorgt werden, dass er das Ausscheiden nicht im Bett liegend erledigt. Empfohlen wird der Einsatz natürlicher Abführpräparate aus getrockneten Pflaumen, Feigen und Rosinen. Wenn die genannten Maßnahmen keine Wirkung zeigen, wird eine Behandlung mit Abführmitteln empfohlen, die individuell auf den einzelnen Patienten abgestimmt sein muss. Die Behandlung muss kontinuierlich und in einer adäquaten Dosierung erfolgen (2, 8, 10). Beim Verschreiben von Abführmitteln muss auf jeden Fall die restliche Behandlung berücksichtigt werden, insbesondere bei onkologischen Patienten, um mögliche Interaktionen zu vermeiden.

Bei der Palliativversorgung zählt der Einsatz von Opioiden zu den häufigsten Ursachen von Verstopfung. Deshalb wird bei solchen Patienten Folgendes empfohlen (8):

1. Wenn nicht kontraindiziert wegen vorangehendem Durchfall, ist allen Patienten, die Opioid-Analgetika einnehmen, ein begleitendes Abführmittel zu verabreichen.
2. Vorrang haben osmotische oder stimulierende Abführmittel.
3. Von Ballaststoffen, wie Wegerich, wird abgeraten.
4. Hält die Verstopfung trotz der genannten Maßnahmen weiter an, kann der Einsatz von Methylnaltrexon oder Naloxegol erwogen werden.
5. Die Kombination von Opioiden und Naltrexon hat sich bei der Risikosenkung für Verstopfung durch Opioide als wirksam erwiesen.

Besondere Aufmerksamkeit gilt es älteren Krebspatienten zu widmen. Die Europäische Gesellschaft für Medizinische Onkologie (ESMO) empfiehlt (8):

1. Besondere Aufmerksamkeit muss älteren Krebspatienten gewidmet werden.
   Für diese Patienten ist bei der Prävention von Verstopfung wichtig:
   – ihnen Zugang zur Toilette und/oder Privatsphäre bei der Ausscheidung zu gewähren
   – sie bezüglich der Ernährung zu beraten
   – auf eine eventuelle verminderte Aufnahme von Nahrung und Flüssigkeit zu achten, da sich dies negativ auf Stuhlfrequenz, Stuhlkonsistenz und Stuhlvolumen auswirken kann
   – die Patienten durch Zureden zum Toilettengang zu bewegen (sie darüber aufzuklären, dass sie mindestens zweimal am Tag, 30 Minuten nach der Mahlzeit, versuchen sollen, ihre große Notdurft zu verrichten, sich dabei aber nicht mehr als fünf Minuten anzustrengen)
2. Der Einsatz von Abführmitteln sollte individualisiert und auf den jeweiligen Patienten abgestimmt sein (abhängig von Komorbidität und sonstiger Therapie).
3. Patienten mit chronischer Nieren- oder Herzinsuffizienz, die mit Diuretika oder Herzglykosiden behandelt werden, sollten genau beobachtet werden (Risiko einer Dehydration und eines Elektrolytenungleichgewichts).
4. PEG stellt eine effektive und erträgliche Lösung für ältere Patienten (gutes Sicherheitsprofil) bezüglich der kontrollierten Zufuhr von Nahrung und Flüssigkeit dar.
5. Bei liegenden, unbeweglichen Patienten sowie Patienten mit Schluckstörungen sollte kein Paraffinöl verwenden werden (Gefahr einer Aspirationspneumonie).
6. Vom Einsatz salinischer Abführmittel (z. B. Magnesiumhydroxid) wird abgeraten, da die sichere Anwendung bei älteren Patienten noch nicht ausreichend erforscht ist.
7. Wenn Schluckprobleme oder eine wiederkehrende fäkale Impaktion vorliegen, können bei der Behandlung rektale Maßnahmen (Einläufe, Zäpfchen) vorgezogen werden. Bei älteren Patienten sind isotonische physiologische Klistiere erwünscht.

Schluss

Die Palliativversorgung ist ein wichtiger Bestandteil der Familienmedizin. Sie ist auf die Leidenslinderung und die Bewahrung der Lebensqualität von unheilbar erkrankten Patienten und ihrer Angehörigen durch den Einsatz verschiedener präventiver und kurativer Maßnahmen sowie die Bereitstellung von psychologischer und seelischer Unterstützung ausgerichtet. Ein Problem, mit dem sich Familienärzte bei der Palliativversorgung häufig auseinandersetzen müssen und das die Lebensqualität der Patienten stark beeinträchtigen kann, ist Verstopfung. Die rechtzeitige Erkennung des Problems und die individuelle Behandlung eines jeden Patienten sind bei der Bewältigung dieses Problems von essenzieller Bedeutung. Durch die ständige Fort- und Weiterbildung der Ärztinnen und Ärzte kann viel zu einer qualitativ hochwertigen Versorgung von Palliativpatienten beigetragen werden.

Referenzen

1. Braš M, Đorđević V, Kandić- Splavski B, Vučevac V. Osnovni pojmovi o palijativnoj medicini i palijativnoj skrbi. Medix, april 2016, let. XXII, št. 119/120; str. 69–76.
2. Katić M, Kašuba Lazić Đ, Soldo D. Palijativna skrb bolesnika s rakom probavnog sustava u obiteljskoj medicini. Acta Med Croatica, 69 (2015) 233–244.
3. Hrvatski zavod za javno zdravstvo; Registar za rak Republike Hrvatske. Incidencija raka u Hrvatskoj 2015. Zagreb, 2018. Bilten št. 40.
4. Miličić D, Kes P, Juretić A in sod. Zbrinjavanje najčešćih simptoma u palijativnoj medicini. Medix, april 2016., let. XXII, št. 119/120; str. 101–111.
5. Krogh K, Chiarioni G, Whitehead W. Management of chronic constipation in adults. United European Gastroenterology Journal 2017, Vol. 5(4) 465–472.
6. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines, Constipation: a global perspective, november 2010
7. Dzierżanowski T, Ciałkowska-Rysz A. Behavioral risk factors of constipation in palliative care patients. Support Care Cancer (2015) 23:1787–1793.
8. Larkin P.J.,Cherny N.I.,La Carpia D, Guglielmo M, Ostgathe C, Scotte F, Ripamonti C.I, on behalf of the ESMO Guidelines Committee. Diagnosis, assessment and management of constipation in advanced cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of Oncology 29 (Supplement 4): iv111–iv125, 2018.
9. Müller-Lissner S. The Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment of Constipation. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(25): 424–32.
10. Hsieh C. Treatment of Constipation in Older Adults. Am Fam Physician. 15. sep. 2015; 92(6):500-504.