Verwendung von Donat Mineralwasser in der Vorbereitung zur Darmspiegelung

Einleitung

Einer der wichtigsten Faktoren für eine erfolgreiche Darmspiegelung ist die adäquate Vorbereitung des Patienten auf die Untersuchung. Mögliche Nebenwirkungen der Darmreinigung vor einer Darmspiegelung können sich negativ auf die Mitarbeit des Patienten und das Reinigungsergebnis auswirken (1). Ein nicht adäquat gereinigter Darm kann den Erfolg der Durchführung der Darmspiegelung beeinträchtigen (2, 3) und zur Folge haben, dass vorhandene Läsionen während der Untersuchung übersehen werden (4). Ist der Patient nicht adäquat auf die Darmspiegelung vorbereitet, muss die Untersuchung wiederholt werden, was die Behandlungskosten unnötig erhöht und eine zusätzliche Belastung für den Patienten darstellt (5).

Vorbereitung zur Darmspiegelung

Die Mittel zur Darmreinigung vor der Darmspiegelung lassen sich in drei große Gruppen einteilen:

1. Hyperosmolare Wirkstoffe
   Dazu zählen Mannit, Sorbit, Lactulose, Magnesiumsulfat und Natriumsulfat. Hyperosmolare Abführmittel bringen die Flüssigkeiten und Elektrolyte in Bewegung, weshalb sie für Herzpatienten, Patienten mit Nierenschäden, Patienten mit dekompensierter Zirrhose und Patienten mit Störungen des Elektrolytstatus nicht geeignet sind. Der bakterielle Abbau noch nicht absorbierter Kohlenhydrate kann im Dickdarm zur Entstehung explosiver Wasserstoffverbindungen führen. In Verbindung mit der Argon-Plasma-Koagulation, einem Verfahren zur Blutstillung bei Gefäßmissbildungen oder auch zur Entfernung von Restgewebe, das in manchen Fällen während der Darmspiegelung durchgeführt wird, kann dies gefährlich werden (6).
   Magnesiumcitrat kann bei jüngeren Patienten angewendet werden. Sein Vorteil ist der niedrige Preis. Natriumphosphatpräparate sind ihrer Wirksamkeit nach mit Polyethilenglykolpräparaten (PEG) und Magnesiumcitratpräparaten vergleichbar und werden von den Patienten für gewöhnlich gut vertragen (7). Bei der Anwendung von Natriumphosphat kann es jedoch zu Nierenschäden oder auch zu einer akuten Phosphatnephropathie kommen, deshalb ist es nicht die beste Wahl. Bei Herzpatienten mit einem Nierenschaden kann es zu Elektrolytstörungen kommen. Bei etwa 3,3 % der zu untersuchenden Patienten kann die Vorbereitung mit bestimmten osmotischen Abführmitteln zu einer Entzündung und Erosionen der Darmschleimhaut führen (8, 9). Weder die Verwendung von Natriumsulfat noch die Anwendung von PEG haben ernsthafte Nebenwirkungen (10). Chemisch gesehen ist Donat Mg ein Magnesium-Hydrogencarbonat-Sulfat-Mineralwasser, dass sich in einigen Studien als wirksames Darmreinigungsmittel ohne ernsthafte Nebenwirkungen erwiesen hat (11).
2. Wirkstoffe auf Basis von PEG
   Die zweite Gruppe von Wirkstoffen sind Polyethilenglycol-Präparate. Sie kommen bei der Vorbereitung zur Darmspiegelung am häufigsten zum Einsatz. PEG ist ein hochmolekulares Polymer, das im Darm nicht absorbiert wird. Es ist ein osmotisches Abführmittel, das die Flüssigkeit und Elektrolyten im Darm zurückhält. PEG kann auch in Kombination mit anderen Abführmitteln verwendet werden, um die nötige PEG-Menge zu verringern. PEG beschädigt die Darmschleimhaut nicht und verursacht eine minimale osmotische Bewegung von Elektrolyten in den Darm. Ferner ist es ein sichererer Wirkstoff für Patienten mit nachlassender Nierenfunktion, Patienten mit Herzinsuffizienz, Patienten mit dekompensierter Leberzirrhose und Patienten mit Elektrolytstörungen (12, 13).
3. Stimulierende Abführmittel
   In der Vergangenheit wurden stimulierende Abführmittel wegen ihrer stimulierenden Wirkung auf die Peristaltik und die Ausscheidung von Flüssigkeit aus dem Darm häufig eingesetzt. Wegen ihrer unzureichenden Wirkung werden sie in der Vorbereitung zur Darmspiegelung heute nur noch selten verwendet.

Am häufigsten kommen kleinere Dosen von PEG-Präparaten (2 Liter) in Kombination mit Elektrolyten und Vitamin C (Moviprep; 14, 15) zum Einsatz.

Vorbereitung zur Darmspiegelung im Rahmen des nationalen Programms zur Früherkennung von Darmkrebs SVIT

Im Rahmen des nationalen Programms zur Früherkennung von Darmkrebs SVIT haben wir uns für eine Kombination aus 2 Litern des osmotischen Abführmittels Donat Mg Mineralwasser und 2 Litern des PEG-Präparates Moviprep entschieden. In die Analyse haben wir alle Patienten im Alter von 50 bis 69 Jahren einbezogen, bei denen der FIT-Stuhltest positiv ausgefallen ist, sodass sie sich einer Darmspiegelung unterziehen mussten. In die Analyse einbezogen wurden Patienten, die im ersten Zyklus des Programms SVIT, d. h. von April 2009 bis April 2011, teilnahmen. Die Darmspiegelungen wurden in 23 akkreditierten Endoskopiezentren in ganz Slowenien durchgeführt. Dabei wirkten 55 Gastroenterologen mit. Der Darmreinheitsgrad wurde unter der Verwendung der Ottawa Bowel Preparation Scale bewertet (16). Die Anwendung dieser Darmvorbereitungsskala haben wir im Rahmen unseres Pilotprojekts getestet (17).

Tabelle 1. Ottawa Bowel Preparation Scale

Hervorragender Reinheitsgrad	Darm ist gut einsehbar
Guter Reinheitsgrad – Darm ist bedingt einsehbar	kleinere Darmrückstände, die Veränderungen verdecken können (<5mm)
Schlechter Reinheitsgrad – Darm ist schwer einsehbar	Stuhlrückstände Veränderungen verdecken können (>5mm)
Unzureichender Reinheitsgrad	Untersuchung wegen umfangreichen Stuhlrückständen nicht durch führbar

Patientenanweisungen vor der Darmspiegelung im Rahmen des Programmes SVIT

• Nehmen Sie eine Woche vor der Untersuchung kein rohes Gemüse, kein rotschaliges Obst und Gemüse (Tomaten, rote Paprika, rote Äpfel, rote Weintrauben u. Ä), kein kleinkerniges Obst (Kiwi, Himbeeren u. Ä.), keine Vollkornmehlprodukte, keine Kerne und Samen, kein Dörrobst und keinen Mais mehr zu sich.
• Essen Sie Weißbrot und Weißmehlprodukte, geschälte Kartoffeln, mageres Fleisch und mageren Fisch sowie gekochtes Gemüse und Kompotte.
• Achten Sie darauf, genug Flüssigkeit zu sich zu nehmen (mindestens 2 Liter pro Tag).

Trinken Sie Flüssigkeit, die klar bzw. frei von roten Farbstoffen ist (rote Farbstoffe sind z. B. in Rote-Bete- und Blaubeersaft enthalten). Die letzte feste Mahlzeit dürfen Sie spätestens 24 Stunden vor der Darmspiegelung zu sich nehmen. Erlaubt sind: Weißbrot, Brötchen und Nudeln aus Weißmehl, klare Marmelade (ohne Obststückchen und Samen), Honig, mageres Fleisch oder Schinken, Fisch, Pudding, Eierkuchen, klare Suppen, klare Obstsäfte, Mais- und Reisflocken, Biskuit, Magermilchjoghurt, Tee und Kaffee ohne Milch. Verboten sind: vollkornmehl- und kleiehaltige Nahrung, Müsli, Nahrungsmittel mit roten Farbstoffen, Obst und Gemüse sowie trübe Säfte. In den letzten 24 Stunden vor der Darmspiegelung dürfen Sie keine feste Nahrung mehr zu sich nehmen.

• Erlaubt sind unbegrenzte Mengen von klaren Flüssigkeiten (klare, ungefärbte Fruchtsäfte, klare Suppe, Tee und Kaffee ohne Milch sowie Sportgetränke in den empfohlenen Mengen. Nehmen Sie keine Milch, keine Milchprodukte und keine trüben Obst- oder Gemüsesäfte zu sich. Über den Tag verteilt müssen 2 Liter Donat Mg Mineralwasser getrunken werden (vorher entlüften, damit das enthaltene CO2 entweicht).

Weitere Anweisungen hängen vom Termin der Untersuchung ab.

Vormittagstermin

Beginnen Sie am Abend vor der Darmspiegelung um 20 Uhr mit dem Trinken von Moviprep. Nehmen Sie die gesamte Menge des Präparates (laut Gebrauchsanweisung) und einen weiteren Liter Flüssigkeit (Mineralwasser, stilles Wasser, klare Fruchtsäfte, Kaffee oder Tee ohne Milch) zu sich. Nehmen Sie am Morgen des Untersuchungstags Ihre gewohnten Medikamente ein (außer jene, die Sie wegen der Untersuchung weglassen müssen), und zwar mit einer möglichst geringen Menge Wasser. Trinken Sie den zweiten Liter der Lösung am frühen Morgen des Untersuchungstags bzw. 5 Stunden vor der Untersuchung. Trinken Sie alle 15 Minuten 250 ml. Innerhalb von einer Stunde sollten Sie den gesamten Liter des Trunks getrunken haben. Nachdem Sie den zweiten Liter getrunken haben, nehmen Sie noch einen halben Liter einer klaren Flüssigkeit Ihrer Wahl zu sich.

Nachmittagstermin

Beginnen Sie 8 Stunden vor der Darmspiegelung mit dem Trinken von Moviprep. Nehmen Sie die gesamte Menge des Trunks und noch einen weiteren Liter Flüssigkeit (Mineralwasser, stilles Wasser, klare Fruchtsäfte, Kaffee oder Tee ohne Milch) zu sich. Nehmen Sie am Morgen des Untersuchungstags Ihre gewohnten Medikamente ein (außer jene, die Sie wegen der Untersuchung weglassen müssen). Beginnen Sie 5 Stunden vor der Untersuchung mit dem Trinken des zweiten Liters der Lösung. Trinken Sie alle 15 Minuten 250 ml. Innerhalb von einer Stunde sollten Sie den gesamten Liter des Trunks getrunken haben. Nachdem Sie den zweiten Liter getrunken haben, nehmen Sie noch einen halben Liter einer klaren Flüssigkeit Ihrer Wahl zu sich. Es wird erneut Durchfall auftreten, der etwa 2 Stunden andauern wird.

Ergebnisse

Im ersten Zyklus des Programmes SVIT, d. h. von April 2009 bis April 2011, haben wir 13.914 Darmspiegelungen vorgenommen. Die Mehrzahl der untersuchten Personen waren männlich (7.746 – 55,67 % Männer; 6.168 – 44,33 % Frauen). Bei 11.484 (82,61 %) Darmspiegelungen haben wir einen hervorragenden Darmreinigungsgrad festgestellt. Bei 1.894 (13,62 %) Darmspiegelungen war der Reinigungsgrad gut (< 5 mm), bei 439 (3,16 %) schlecht (> 5 mm) und bei 85 (0,61 %) unzureichend. Für 12 der durchgeführten Darmspiegelungen liegen keine Angaben bezüglich der erzielten Darmreinheit vor (Tabelle 2). Bessere Ergebnisse bezüglich der Darmreinheit wurden bei jenen zu untersuchenden Personen festgestellt, bei denen die Darmspiegelung am Nachmittag durchgeführt wurde, sowie bei jüngeren zu untersuchenden Personen (Tabelle 3, p < 0,001). In der Gruppe mit einem schlechten Darmreinigungsgrad brauchten 44 Patienten 47 erneute Darmspiegelungen, bis der Darm ausreichend einsehbar war. Bei der Hälfte dieser Patienten haben wir Adenome entdeckt, die bei der ersten Darmspiegelung nicht sichtbar waren. In der gesamten Gruppe der untersuchten Personen haben wir keine ernsthaften Komplikationen/Nebenwirkungen der Darmvorbereitung festgestellt.

Tabelle 2. Ergebnisse bezüglich des Darmreinigungsgrads

	Anzahl	Anteil
Sauberer darm	11.785	82.6%
Restverschmutzung – gut einsehbar (<5mm)	1.948	13.6%
Restverschmutzung – schlecht einsehbar (>5mm)	457	3.2%
Nicht einsehbar – keine Untersuchung möglich	88	0.6%
Insgesamt	14.272	100.0%

Tabelle 3. Ergebnisse bezüglich der Qualität der Darmvorbereitung nach Geschlecht und Alter

		Gut	schlecht
Geschlecht	männlich	96.2%	3.8%
	weiblich	96.1%	3.9%
Alter	50 – 54	96.7%	3.3%
	55 – 59	96.4%	3.6%
	60 – 64	96.3%	3.7%
	56 +	96.2%	4.8%
Insgesamt		96.2%	3.8%

Diskussion

Belsey und Kollegen (14) haben eine Metaanalyse von 24 Untersuchungen der Darmvorbereitung zur Darmspiegelung mit PEG Präparaten veröffentlicht und dabei bei 72 % der untersuchten Personen (von 25 % bis 100 %) einen hervorragenden bzw. guten Darmreinigungsgrad festgestellt. Dies ist ein Beweis dafür, dass eine adäquate Darmreinigung nicht immer leicht zu erzielen ist.

Im Rahmen des Programmes SVIT haben wir erstmals eine Kombination aus dem osmotischen Abführmittel Donat Mg und einem PEG-Präparat (Moviprep) angewandt. Dabei haben wir bei 13.378 Patienten (96,23 %) einen hervorragenden bzw. guten Darmreinigungsgrad festgestellt. Das sehr gute Ergebnis ist auf die Kombination aus zwei effektiven Abführmitteln, einer ausreichenden Menge an Flüssigkeit und der Beachtung der Anweisungen für Darmspiegelungen am Vormittag (geteilte Gabe des PEG-Präparats morgens und abends) zurückzuführen.

In einer Metaanalyse von Kilgora und Kollegen, die 1.232 Patienten einbezog, hat man festgestellt, dass das Odds Ratio (OR) für eine bessere Darmreinheit 3,7-mal höher ist, wenn die die geteilte Gabe angewandt wird. In Verbindung mit der geteilten Gabe berichteten die Patienten auch von weniger Übelkeit und einer größeren Bereitschaft zu einer erneuten Vorbereitung zur Darmspiegelung, wenn dies nötig sein sollte.

Eine weitere wichtige Angabe, die in der Gebrauchsanweisung steht, ist, dass der letzte Liter Moviprep 5 Stunden vor der Darmspiegelung eingenommen werden muss. Church (19) und Siddiqui (20) stellten eine gegensätzliche Verbindung zwischen der Zeit seit der Einnahme der letzten Dosis des Reinigungspräparats und der Uhrzeit der Darmspiegelung fest.

In unserer Studie war der Reinheitsgrad bei den Patienten mit Nachmittagsterminen sowie bei jüngeren Patienten besser. Die Patienten, die die letzte Dosis Moviprep 5 Stunden vor der Darmspiegelung eingenommen hatten, berichteten von keinerlei Zwischenfällen auf dem Weg zum Endoskopiezentrum. Bei der Verteilung der Patienten auf die einzelnen Endoskopiezentren wurde darauf geachtet, dass keiner der Patienten länger als zwei Stunden für die Anfahrt benötigte.

Sehr wichtig ist auch, dass bei der Anwendung unseres Systems zur Vorbereitung auf die Darmspiegelung keine Komplikationen bzw. keine ernsthaften Nebenwirkungen eingetreten sind. In der Zeit von 1997 bis 2002 erhielt die FDA (Food and Drug Administration, USA; 21) Berichte über 100 Fälle ernsthafter Nebenwirkungen bei der Darmreinigung. In 30 Fällen kam es bei der Vorbereitung der Patienten zu Komplikationen mit Todesfolge: Perforationen der Speiseröhre durch Erbrechen, Lungenaspiration, toxische Kolitis, ernste Herzrhythmusstörungen, Hyponatriämie und Hypernatriämie.

Wegen der guten Ergebnisse unserer Methode der Vorbereitung auf die Darmspiegelung, haben wir nach dem ersten Zyklus des Programms SVIT auch für andere Patienten, die zu regulären diagnostischen Darmspiegelungen angemeldet sind, dieselbe Vorbereitungsmethode eingeführt.

Quellen

1. Tepeš B, Stefanovič M, Bračko M, Frković Grazio S, Maučec Zakotnik J, Novak Mlakar D, et al. First results of National colorectal screening programme SVIT. Zdravstveni vestnik, 2010; 79:403–411.
2. Sanaka MR, Shah N, Mullen KD, Ferguson DR, Thomas C, McCullough AJ. Afternoon colonoscopies have higher failure rates than morning colonoscopies. Am J Gastroenterol, 2006; 101:2726–2730.
3. Bernstein C, Thorn M, Monsees K, Spell R, O’Connor JB. A prospective study of factors that determine cecal intubation time at colonoscopy. Gastrointest Endosc, 2005; 61:72–75.
4. Rex DK, Bond JH, Winawer S, Levin TR, Burt RW, Johnson DA, et al. Quality in the technical performance of colonoscopy and the continuous qualityimprovement process for colonoscopy: recommendations of the U.S. Multi- Society Task Force on Colorectal Cancer. Am J Gastroenterol, 2002; 97:1296–1308.
5. Harewood GC, Wiersema MJ, Melton LJ. A prospective controlled assessment of factors influencing acceptance of screening colonoscopy. Am J Gastroenterol, 2002; 97:3186–3194.
6. Bigard MA, Gaucher P, Lassalle C. Fatal colonic explosion during colonoscopic polypectomy. Gastroenterology, 1979; 77:1307–1310.
7. Regev A, Fraser G, Delpre G, Leiser A, Neeman A, Maoz E, et al. Comparison of two bowel preparations for colonoscopy: sodium picosulphate with magnesium citrate versus sulphate-free polyethylene glycol lavage solution. Am J Gastroenterol, 1998; 93:1478–1482.
8. Palmadottir VK, Gudmundsson H, Hardarson S, Arnadottir M, Magnusson T,
   Andresdottir MB. Incidence and outcome of acute phosphate nephropathy
   in Iceland. PLoS One, 2010; 5:e13484.
9. Rejchrt S, Bures J, SirokyM, Kopacova M, Slezak L, Langr F. A prospective,
   observational study of colonic mucosal abnormalities associated with orally
   administered sodium phosphate for colon cleansing before colonoscopy.
   Gastrointest Endosc, 2004; 59:651–654.
10. Di Palma JA, Rodriguez R, McGowan J, Cleveland MB. A randomized clinical
    study evaluating the safety and efficacy of a new, reduced-volume, oral
    sulfate colon-cleansing preparation for colonoscopy. Am J Gastroenterol,
    2009; 104:2275–2284.
11. Lavrič J, Tretjak Ž, Skalicky M. Comparison of different bowel preparing
    solutions. Zdravstveni vestnik, 1991; 60:227–228.
12. Di Palma JA, Marshall JB. Comparison of a new sulfate-free polyethylene
    glycol electrolyte lavage solution versus a standard solution for colonoscopy
    cleansing. Gastrointest Endosc, 1990; 36:285–289.
13. Hsu CW, Imperiale TF. Meta-analysis and cost comparison of polyethylene glycol lavage versus sodium phosphate for colonoscopy preparation.Gastrointest Endosc, 1998; 48:276–282.
14. Belsey J, Epstein O, Heresbach D. Systematic review: oral bowel preparation for colonoscopy. Aliment Pharmacol Ther, 2007; 25:373–384.
15. Bitoun A, Ponchon T, Barthet M, Coffin B, Dugue´ C, Halphen M. Norcol
    Group. Results of a prospective randomised multicentre controlled trial
    comparing a new 2-L ascorbic acid plus polyethylene glycol and electrolyte
    solution vs. sodium phosphate solution in patients undergoing elective colonoscopy. Aliment Pharmacol Ther, 2006; 24:1631–1642.
16. Rostom A, Jolicoeur E. Validation of a new scale for the assessment of bowel
    preparation quality. Gastrointest Endosc, 2004; 59:482–486.
17. Tepeš B, Štabuc B, Stefanovič M, Bračko M, Frković Grazio S, Novak Mlakar D, Maučec Zakotnik J. Faecal immunochemical test-based colorectal cancer screening programme SVIT in Slovenia: pilot phase. Eur J Cancer Prev, 2014, 23:235–239.
18. Kilgore TW, Abdinoor AA, Szary NM, Schowengerdt SW, Yust JB, Choudhary A, et al. Bowel preparation with split-dose polyethylene glycol before colonoscopy: a meta-analysis of randomized controlled trials.Gastrointest Endosc, 2011; 73:1240–1245.
19. Church JM. Effectiveness of polyethylene glycol antegrade gut lavage bowel preparation for colonoscopy: timing is the key. Dis Colon Rectum, 1998; 41:1223–1225.
20. Siddiqui AA, Yang K, Spechler SJ, Cryer B, Davila R, Cipher D, et al. Duration of the interval between the completion of bowel preparation and the start of colonoscopy predicts bowel preparation quality. Gastrointest Endosc, 2009; 69:700–706.
21. Hookey LC, Depew WT, Vanner S. The safety profile of oral sodium
    phosphate for colonic cleansing before colonoscopy in adults. Gastrointest
    Endosc, 2002; 56:895–902.