Konstipacija u palijativnoj skrbi za bolesnika

Uvod

Suvremena medicina dijeli se na preventivnu, kurativnu i palijativnu. Postupci i stajališta palijativne medicine omogućuju dostojanstveno suočavanje osobe i njezine obitelji s dijagnozom neizlječive i smrtonosne bolesti kao i postizanje najveće moguće kvalitete života za bolesnike i članove njihovih obitelji.

Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) definira palijativnu skrb kao pristup koji poboljšava kvalitetu života bolesnika i njihovih obitelji suočenih s problemima povezanima sa smrtonosnom bolešću, primjenom prevencije i olakšanja patnje. To se postiže ranim prepoznavanjem bolesti te besprijekornom procjenom i suzbijanjem bola i drugih problema, fizičkih, psihosocijalnih i duševnih. Europska udruga za palijativnu skrb (engl. European Association for Palliative Care, EAPC) daje nešto drugačiju definiciju palijativne skrbi: Palijativna skrb je aktivna, ukupna skrb o bolesniku čija bolest ne reagira na postupke liječenja. Najvažnije je suzbijanje bola ili drugih simptoma te socijalnih, psiholoških i duševnih problema. Palijativna skrb je interdisciplinarna u svojem pristupu te svojim djelokrugom obuhvaća bolesnika, obitelj i zajednicu. U nekom smislu palijativna skrb nudi najosnovniji koncept zaštite – zbrinjavanje bolesnikovih potreba gdje god da se o njemu skrbi, kod kuće ili u bolnici. Palijativna skrb afirmira život, a smrt smatra normalnim procesom: smrt ne ubrzava niti je odgađa. Ona nastoji očuvati najbolju moguću kvalitetu života sve do smrti (1). No bez obzira na formalne definicije, zajednička je svima skrb usmjerena na teško bolesnog pacijenta te pokušaj i nastojanje da se odgovori na potrebe koje su izvor patnje za bolesnike i članove obitelji.

Temeljne su sastavnice holističkog pristupa u palijativnoj skrbi: kontrola bola i ostalih simptoma, vještine komunikacije, psihološka i duhovna potpora, komplementarno liječenje, educiranje obitelji, zaštita obitelji i onih koji pružaju skrb, integracija i koordinacija skrbi te potpora u žalovanju. Bitan je preduvjet palijativne skrbi timski i multidisciplinarni pristup (2).

Bolesnici oboljeli od zloćudnih bolesti najčešći su korisnici palijativne skrbi iako je palijativna skrb usmjerena i na pacijente koji boluju od drugih teških, neizlječivih bolesti. Rak je drugi najznačajniji uzrok smrti u Hrvatskoj od kojeg umire svaki četvrti stanovnik. Pet je najčešćih sijela raka u žena: dojka (26 %), kolon (8 %), traheja, bronhi i pluća (8 %), tijelo maternice (6 %) i štitnjača (6 %). Najčešća su sijela raka u muškaraca: traheja, bronhi i pluća (18 %), prostata (18 %), kolon (9 %), rektum, rektosigma i anus (7 %) i mokraćni mjehur (6 %) (3).

Najčešći je simptom u bolesnika u palijativnoj skrbi bol, a tu su još umor, tjeskoba, otežano disanje, mučnina, konstipacija, gubitak apetita, nesanica, suha usta, poteškoće u žvakanju i gutanju itd. (4).

Konstipacija

Konstipacija je subjektivni simptom koji uključuje poteškoće koje nastaju zbog smanjene učestalosti pražnjenja crijeva, a stolica je suha i tvrda. Uz to se mogu pojaviti distenzija, nadutost, grčevi ili ispunjenost rektuma stolicom (2).

U palijativnoj skrbi konstipacija je simptom s vrlo visokom prevalencijom i uzrok patnje bolesnika. Prevalencija konstipacije u bolesnika s različitim uznapredovalim bolestima iznosi 25 – 50 % (4). Bolesnici s ozljedom kralježnične moždine pate od konstipacije u čak 95 % slučajeva, bolesnici s multiplom sklerozom u 40 % slučajeva žale se na konstipaciju, a pacijenti sa spinom bifidom u 79 % slučajeva prijavljuju problem konstipacije svojem liječniku (5).

Uzroci konstipacije u palijativnoj skrbi različiti su, od onih koji su bili prisutni u pacijenata i prije nastanka neizlječive bolesti pa do izravnog utjecaja same bolesti, ali i postupaka liječenja na pojavu konstipacije. Primjerice, dugotrajna uporaba laksativa i prije pojave neizlječive bolesti, neuropatija (npr. u dijabetičara), dehidracija, hiperkalcemija, smanjen unos hrane bogate vlaknima i tekućine, zatim uporaba opioida u liječenju bola, oslabljen motilitet crijeva, ali i nemogućnost da sami obave defekaciju, što stvara svojevrsnu psihološku blokadu, nerazumijevanje okoline te drugi psihološki čimbenici (4, 6, 7).

Najčešći uzroci konstipacije kod uznapredovale bolesti, odnosno u palijativnih pacijenata prikazani su u tablici 1.

Tablica 1. Organski i funkcionalni čimbenici nastanka konstipacije kod uznapredovale bolesti (8)

Palijativni pacijenti vrlo često u terapiji imaju i lijekove koji uzrokuju konstipaciju. U tablici 2. navedeni su lijekovi koji najčešće uzrokuju konstipaciju te preporuke što u tim slučajevima učiniti i kako pomoći pacijentu.

Tablica 2. (9)

Kad je riječ o palijativnim pacijentima, u obiteljskoj medicini najčešće se susrećemo s oboljelima od raka u kojih je konstipacija najčešće uzrokovana uporabom opioida u liječenju bola. Incidencija konstipacije uzrokovane uporabom opioida iznosi 40 – 60 %, ovisno o dozi i vrsti opioida (8). Konstipaciju kod pacijenata oboljelih od raka uzrokuju i kemoterapeutici, sedativi, antikolinergici, ali i ekscesivna uporaba laksativa. Važni su i okolišni čimbenici poput nemogućnosti samostalnog odlaska u toalet, nedostatak privatnosti i/ili uporaba pelena za odrasle.

Dijagnostika konstipacije u palijativnoj skrbi

Uzimanje anamneze, kao i kod svake druge tegobe, temelj je postupka dijagnostike. Fizikalnim pregledom utvrdit će se prisutnost ili odsutnost peristaltike, prisutnost plinova u crijevima ili distenzije abdomena (2). U procjeni konstipacije u pacijenata oboljelih od raka možemo se poslužiti ljestvicama za procjenu konstipacije od kojih se najčešće primjenjuje Bristolska ljestvica stolice, a može se rabiti i Victoria Bowel Performance Scale i Constipation Assessment Scale (8). Ipak, najvažnija je anamneza i fizikalni pregled.

Tablica 3. Osnovni fizikalni pregled kod sumnje na konstipaciju te preporuke na što treba obratiti pozornost prilikom pregleda (8)

Preporuke Europskog društva za medicinsku onkologiju (ESMO) za procjenu pacijenta oboljelih od raka (8):

1. U svih pacijenata oboljelih od raka potrebna je procjena u vezi s konstipacijom.
2. Procjena treba uključiti detaljnu anamnezu kako bi se detektirali mogući uzroci konstipacije.
3. Preporučuje se uporaba ljestvica za procjenu konstipacije.
4. Ako je anamnezom utvrđena konstipacija, fizikalni pregled treba uključivati palpaciju abdomena, pregled perianalnog područja i digitorektalni pregled.
5. Rutinske pretrage nisu potrebne.
6. Ako je prisutna klinička sumnja, potrebno je provjeriti razinu kalcija u serumu te funkciju štitnjače. Opsežnija obrada potrebna je u pacijenata s naglom promjenom konzistencije i frekvencije stolice ili kod pojave krvi u stolici.
7. Nativna snimka abdomena ima ograničenu vrijednost, može poslužiti samo u procjeni količine fekalnog sadržaja i kako bi se isključila crijevna opstrukcija.

Prevencija i liječenje konstipacije u palijativnoj skrbi

Opće mjere u prevenciji i liječenju konstipacije vrijede i za palijativne pacijente. Bolesnicima se savjetuje odgovarajuća prehrana bogata sirovim voćem i povrćem uz dodatan unos vlakana i dovoljno tekućine. Ako to dopušta stanje pacijenta, potrebno je omogućiti privatnost pri obavljanju nužde te izbjegavati obavljanje nužde u ležećem položaju, u krevetu. Preporučuje se rabiti tzv. prirodne laksativne pripravke od suhih šljiva, smokava i grožđica. Ako sve navedene mjere nemaju učinka, preporučuje se terapija laksativima koji moraju biti individualno prilagođeni svakom bolesniku, a terapija mora biti kontinuirana i u odgovarajućoj dozi (2, 8, 10). Pri propisivanju laksativa svakako je važno voditi računa o ostaloj terapiji, osobito ako je riječ o onkološkom liječenju, kako ne bi došlo do interakcija.

U palijativnoj skrbi jedan je od najčešćih uzroka konstipacije uporaba opioida. Zato se u tih pacijenata preporučuje sljedeće (8):

1. Ako nije kontraindicirano zbog prethodnog proljeva, svi pacijenti koji uzimaju opioidne analgetike u terapiji trebaju imati i pridruženi laksativ.
2. Preferiraju se osmotski ili stimulirajući laksativi.
3. Vlakna poput psilijuma ne preporučuju se.
4. Ako unatoč navedenim mjerama perzistira konstipacija, u obzir se može uzeti uporaba metilnaltreksona ili naloksegola.
5. Kombinacija opioida i naltreksona pokazala se učinkovitom u smanjenju rizika za razvoj konstipacije uzrokovane uporabom opioida.

Posebnu pozornost treba posvetiti starijim osobama oboljelim od raka. Europsko društvo za medicinsku onkologiju (ESMO) preporučuje sljedeće (8):

1. Posebnu pozornost treba posvetiti starijim pacijentima oboljelim od raka.
2. Za te pacijente u prevenciji je bitno:
   – osigurati pristup toaletu i/ili omogućiti privatnost u obavljanju nužde
   – dati savjete o prehrani
   – obratiti pozornost na mogući smanjeni unos hrane i pića što negativno utječe na učestalost, konzistenciju i volumen stolice
   – poticati pacijente na obavljanje nužde (educirati pacijente da pokušaju obaviti defekaciju bar dvaput dnevno, 30 minuta nakon obroka, ne dulje od pet minuta naprezanja).
3. Primjena laksativa treba biti individualizirana i prilagođena svakom pacijentu, ovisno o komorbiditetima i ostaloj terapiji koju pacijent uzima.
4. Redovito praćenje pacijenata s kroničnim zatajenjem bubrega ili srca liječenih diureticima ili srčanim glikozidima (rizik od dehidracije i neravnoteže elektrolita).
5. PEG nudi učinkovito i podnošljivo rješenje za starije pacijente (dobar sigurnosni profil) za kontrolu unosa hrane i tekućine.
6. Izbjegavati parafinsko ulje za ležeće, nepokretne bolesnike i one s poremećajem gutanja (zbog rizika od aspiracijske pneumonije).
7. Slani laksativi (npr. magnezijev hidroksid) ne preporučuju se jer još nije istražena sigurna primjena u starijih bolesnika.
8. Ako su prisutni problemi s gutanjem ili opetovana fekalna impakcija, rektalne mjere (klistiri i supozitoriji) mogu biti preferirani izbor liječenja. Izotonične fiziološke klizme poželjne su u starijih odraslih osoba.

Zaključak

Palijativna skrb važan je dio rada obiteljskog liječnika. Provođenjem raznih mjera prevencije i liječenja te pružanjem psihološke i duhovne potpore liječnici obiteljske medicine usmjereni su na olakšanje patnje i održanje kvalitete života pacijenata oboljelih od teških, neizlječivih bolesti i njihovih obitelji. Konstipacija je jedan od čestih problema s kojim se u palijativnoj skrbi susreću liječnici obiteljske medicine, a koji može znatno narušiti kvalitetu života bolesnika. Pravodobno prepoznavanje problema i individualni pristup svakom pacijentu ključni su u rješavanju navedenog problema, a kontinuirana edukacija liječnika pridonosi boljoj kvaliteti u pružanju skrbi za palijativne bolesnike.

Reference

1. Braš M, Đorđević V, Kandić- Splavski B, Vučevac V. Osnovni pojmovi o palijativnoj medicini i palijativnoj skrbi. Medix, april 2016, let. XXII, št. 119/120; str. 69–76.
2. Katić M, Kašuba Lazić Đ, Soldo D. Palijativna skrb bolesnika s rakom probavnog sustava u obiteljskoj medicini. Acta Med Croatica, 69 (2015) 233–244.
3. Hrvatski zavod za javno zdravstvo; Registar za rak Republike Hrvatske. Incidencija raka u Hrvatskoj 2015. Zagreb, 2018. Bilten št. 40.
4. Miličić D, Kes P, Juretić A in sod. Zbrinjavanje najčešćih simptoma u palijativnoj medicini. Medix, april 2016., let. XXII, št. 119/120; str. 101–111.
5. Krogh K, Chiarioni G, Whitehead W. Management of chronic constipation in adults. United European Gastroenterology Journal 2017, Vol. 5(4) 465–472.
6. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines, Constipation: a global perspective, november 2010
7. Dzierżanowski T, Ciałkowska-Rysz A. Behavioral risk factors of constipation in palliative care patients. Support Care Cancer (2015) 23:1787–1793.
8. Larkin P.J.,Cherny N.I.,La Carpia D, Guglielmo M, Ostgathe C, Scotte F, Ripamonti C.I, on behalf of the ESMO Guidelines Committee. Diagnosis, assessment and management of constipation in advanced cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of Oncology 29 (Supplement 4): iv111–iv125, 2018.
9. Müller-Lissner S. The Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment of Constipation. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(25): 424–32.
10. Hsieh C. Treatment of Constipation in Older Adults. Am Fam Physician. 15. sep. 2015; 92(6):500-504.