Gastroezofagusna refluksna bolest (GERB) već je dugo poznata po svojim neugodnim simptomima kao što je žgaravica, ali ona ne prati samo GERB. Tu su i funkcionalne smetnje probavnih organa koji ne pokazuju jasne strukturne promjene, ali uprkos tome snažno utiču na svakodnevni život pacijenata.
Na prvom koraku otklanjanja žgaravice često čujemo poznate savjete: promijenite visinu jastuka, izbjegavajte određenu hranu, smanjite stres… Ali šta ako ti koraci nisu dovoljni?
Istraživanja pokazuju da stres može značajno doprinijeti pogoršanju simptoma jer može aktivirati kompleksne fiziološke i psihološke reakcije koje utiču na rad probavnih organa. Zato je važno istražiti alternative koje mogu pomoći u svladavanju simptoma i poboljšanju kvaliteta života.
Pročitajte zašto klasični pristupi i farmakološki lijekovi često ne donose olakšanje i šta još možete uraditi.
Žgaravica: nije samo simptom GERB-a, nego i indikator drugih poremećaja u radu jednjaka
Žgaravica je najčešći simptom gastroezofagusne refluksne bolesti (GERB), koja pogađa velik dio populacije i sve češća je među mladima. Kod gastroezofagusne refluksne bolesti sadržaj želuca vraća se u jednjak, što uzrokuje neugodne simptome kao što su žgaravica, regurgitacija, hronični kašalj i promuklost, a s vremenom može uzrokovati i promjene na stijenki jednjaka. Međutim, žgaravica ne prati isključivo GERB.
Naime, otprilike 70 % osoba koje imaju poteškoće sa žgaravicom ne pokazuje znakove oštećenja jednjaka. Žgaravica, dakle, može biti simptom neerozivne refluksne bolesti (NERB), kod koje dolazi do povećane količine refluksa bez oštećenja jednjaka, refluksne preosjetljivosti ili funkcionalne žgaravice.
Žgaravica tako može biti i dio funkcionalnih poremećaja probavnih organa. Funkcionalni poremećaji probavnih organa hronične su tegobe u probavnim organima, koje ne upućuju na strukturne promjene, a ne primjećuju se ni biohemijska odstupanja kojima bi se mogle objasniti tegobe s kojima se susreću pacijenti. Uprkos tome, pacijent osjeća tegobe koje se, na primjer, pojavljuju kod sindroma iritabilnog crijeva: bolove u trbuhu, nadutost, hronični proljev ili zatvor.
Funkcionalna žgaravica manifestuje se pekućim bolovima ili osjećajem pečenja iza prsne kosti, sličnim onima kod GERB-a, ali pritom nema znakova oštećenja sluznice jednjaka ni povećanog refluksa kiseline, a nema ni veze između simptoma žgaravice i prisutnosti refluksa kiseline. Dijagnoza funkcionalne žgaravice postavlja se nakon isključivanja GERB-a i NERB-a.
Uz sve to, funkcionalna žgaravica i GERB i NERB značajno utiču na kvalitet života pacijenata. Uzrokuju stalnu zabrinutost, smanjenu produktivnost na drugim životnim područjima, nekvalitetan san…
Dijagnoza funkcionalne žgaravice mora uključivati sve navedene kriterije Roma IV:
- osjećaj pečenja ili bolove iza prsne kosti najmanje dva puta sedmično u posljednjih 6 mjeseci,
- simptomi se ne poboljšavaju uz primjenu optimalne farmakološke terapije (antacidi, antagonisti receptora H2, inhibitori protonske pumpe),
- odsutnost dokaza za gastroezofagusni refluks ili eozinofilni ezofagitis,
- odsutnost većih motoričkih poremećaja jednjaka (odsutnost peristaltike, difuzni ezofagusni spazam…).
Višeslojni uzroci žgaravice
Žgaravica je u zapadnom svijetu izuzetno česta. Istraživanja pokazuju da se s njom bori od 21 do čak 40 % populacije. Uzroci žgaravice višeslojni su i obično su povezani sa životnim stilom, na primjer s lošim prehrambenim navikama, debljinom, pušenjem i, u velikoj mjeri, sa stresom.
Kao i kod drugih funkcionalnih poremećaja probavnih organa, i kod funkcionalne žgaravice precizni mehanizmi i dalje su nejasni. Istraživanja upućuju na preosjetljivost visceralnih nerava jednjaka i promijenjeno djelovanje osi crijeva – mozak.
Budući da funkcionalna žgaravica nije posljedica povećanog refluksa kiseline, jedna hipoteza odnosi se na povećanu propusnost sluznice. To štetnim supstancama može omogućiti pristup dubljim slojevima jednjaka, gdje mogu pokrenuti upalnu reakciju. Ta upalna reakcija izaziva perifernu preosjetljivost nerava jednjaka. Moguće je i da je uzrok centralna preosjetljivost mozga, koji kontrolišu bol i mogu se aktivirati zbog kognitivnih faktora kao što su psihološke neprilike, stres, anksioznost… Preosjetljivost jednjaka može se manifestovati i time što bezbolni podražaji postaju bolni ili bolni podražaji postaju jači.
Žgaravica: zašto općeniti savjeti možda nisu dovoljni i šta se još može uraditi
Prvi korak u liječenju žgaravice je promjena životnog stila, što uključuje prilagođavanje ishrane, više odgovarajućeg kretanja, smanjenje težine, prestanak pušenja, svladavanje stresa…
Za općenite mjere protiv žgaravice preporučujemo sljedeće:
- spavanje s podignutim jastukom,
- konzumiranje manjih i češćih obroka,
- posljednji obrok neka bude barem tri sata prije spavanja,
- šetnju nakon jela,
- ishrana s malo masnoća,
- izbjegavanje namirnica kao što su čokolada, paradajz, limun, menta, kafa.
Iako se ti savjeti često primjenjuju i o svima ste već vjerovatno često slušali, obično nisu dovoljno efikasni i ne donose veliko poboljšanje.
S druge strane, ni glavni farmakološki pristupi, koje propisuje ljekar – antacidi, inhibitori protonske pumpe, prokinetici, antagonisti receptora H2 – u slučaju funkcionalne žgaravice nisu efikasni. Ti glavni farmakološki terapeutski pristupi ne bave se uzrocima problema, nisu usmjereni na mehanizme refluksa, ne jačaju antirefluksnu pregradu i ne podstiču čišćenje ezofagusnog refluksa.
Čitajte dalje da biste saznali šta još možete uraditi.
Otkrijmo uticaj stresa na simptome žgaravice
Veza između stresa i žgaravice kompleksna je pojava koja obuhvaća kako psihološke tako i fiziološke reakcije koje se pojavljuju u stresnom periodu. Kada je organizam pod stresom, aktivira reakciju „borba ili bijeg”, koja je inače prirodna evolucijska reakcija namijenjena zaštiti tijela od opasnosti i efikasnom prilagođavanju okolini. Međutim, hronični i pretjerani stres može negativno uticati na rad organskih sistema, prvenstveno probavnog trakta. Povećan nivo anksioznosti i stresa može uticati na probavne organe i jednjak na nekoliko načina:
- promjene motiliteta, odnosno peristaltike probavnih organa, što, na primjer, dovodi do sporijeg pražnjenja želuca i posljedično većeg pritiska u želucu;
- veća propusnost sluznice probavnog sistema;
- promijenjena visceralna osjetljivost jednjaka na bol, pri čemu istraživanja pokazuju da psihološki stres utiče i na percepciju bola nociceptora, slobodnih završetaka vlakana zaduženih za bol;
- slabija sposobnost obnavljanja i prokrvljenosti sluznice probavnih organa;
- aktivacija ćelija zaduženih za imunitet i pojačani upalni procesi koji mogu povećati osjetljivost vlakana zaduženih za bol;
- ograničeno ili prekomjerno izlučivanje želučane kiseline, pri čemu istraživanja pokazuju da kod nekih osoba dolazi do povećanog izlučivanja kiseline zbog stresa, a kod drugih do smanjenog izlučivanja kiseline tokom perioda stresa;
- promjene u radu osi crijeva – mozak i promjene u dijelovima mozga koji su odgovorni za percepciju bola, kao što su amigdala i predfrontalni korteks.
Te promjene mogu dovesti do različitih poremećaja i bolesti jednjaka, kao što su GERB, refluksna preosjetljivost i funkcionalna žgaravica.
I kod zdravih osoba prekomjerni stres može se odraziti kao fiziološka reakcija koja se akutno manifestuje bolovima. Kada je riječ o osobama s preosjetljivim probavnim traktom, često već i blagi stres može biti aktivator pretjerane reakcije u nervnim putevima, što pogoršava simptome ili ih čak ponovno pokreće.
Stručnjaci smatraju da su funkcionalni poremećaji probavnih organa često posljedica svakodnevnog stresnog okruženja i anksioznosti. U jednom je istraživanju, na primjer, zabilježeno da su pacijenti s funkcionalnom žgaravicom, koji su posljednjih šest mjeseci neprestano bili pod stresom, imali teže simptome žgaravice nego zdrave osobe. Pacijenti s funkcionalnom žgaravicom češće izvještavaju i o većem stepenu anksioznosti nego pacijenti s GERB-om. Osim toga, funkcionalna žgaravica često se pojavljuje uz druge poremećaje osi crijeva – mozak, kao što su sindrom iritabilnog crijeva i funkcionalna dispepsija.
U trenutku kada smo pod stresom, često pribjegavamo nezdravim navikama ishrane i češće se odlučujemo za brzu, masnu i slatku hranu, kao i za alkohol i kafu, što može izazvati ili pogoršati simptome žgaravice.
Na prvi pogled se čini da je to nerješiv problem, ali narušena ravnoteža osi crijeva – mozak može se ponovno uspostaviti odgovarajućim neurološkim i hormonskim signalima koji se aktiviraju odgovarajućim životnim stilom koji obuhvata ishranu bogatu vlaknima, dovoljno sna, redovnu fizičku aktivnost, svjesnost, meditaciju i smirivanje nervnog sistema tehnikama disanja i opuštanja.
Alternativna rješenja za regulaciju žgaravice povezane sa stresom
Tehnike disanja i opuštanja: ključ zdrave gastroezofagusne pregrade
Gastroezofagusna pregrada koja dobro funkcioniše i uključuje dobar tonus donjeg sfinktera jednjaka, pritisak kruralne membrane i nepromijenjen Hisov kut ključni su za zdravlje jednjaka.
Važnost dobre funkcije donjeg sfinktera jednjaka
Donji sfinkter jednjaka je mišić koji služi kao vrata između želuca i jednjaka. Između obroka se grči, zatvarajući prolaz, a tokom gutanja hrane se oslobađa odnosno otvara da bi omogućio prolazak hrane i tečnosti u želudac. Povremeno dolazi i do prijelaznog opuštanja, koje nije povezano s gutanjem i omogućava ispuštanje mjehurića plina (podrigivanje, štucanje).
Ako donji sfinkter jednjaka nije dovoljno zatvoren ili se otvori u pogrešnom trenutku, može doći do refluksa želučane kiseline u jednjak i grlo. Kontakt želučane kiseline sa sluznicom jednjaka osjeća se kao žgaravica. Vidljivo je da su kod pacijenata s GERB-om češća prelazna otvaranja donjeg sfinktera jednjaka. Na tonus tog mišića utiču ishrana i hormonski i neuronski signali.
Iako već znamo da ishrana ima jak uticaj na tonus sfinktera jednjaka, manje je poznato da na njegov tonus pozitivno djeluju tehnike relaksacije s dubokim disanjem.
Dijafragmalno disanje u kombinaciji s drugim tehnikama relaksacije povećava pritisak dijafragme, a time i pritisak sfinktera jednjaka, čime se smanjuje učestalost refluksa i žgaravice povezane s njim.
Dijafragma – anatomski i funkcionalni sastavni dio antirefluksne pregrade
Možda zanemaren, ali izuzetno efikasan način regulacije simptoma žgaravice, jeste pravilno disanje. Većina ljudi misli da zna pravilno disati, ali je istina upravo suprotna, jer glavni organ disanja upotrebljava neefikasno. Ne, to nisu pluća, već dijafragma.
Trbušna membrana, koja se naziva i dijafragma, pljosnati je mišić koji razdvaja prsnu i trbušnu šupljinu i glavni je respiratorni mišić jer obavlja čak 80 % mišićnog rada potrebnog za disanje.
U opuštenom stanju trbušna membrana ima oblik kupole. Za disanje je najvažniji rebreni dio dijafragme koji širi donji rebreni luk, dok kruralni dio dijafragme nema tako ključnu ulogu u disanju i ne mijenja značajno dimenzije rebrenog luka, ali zato igra važnu ulogu u gastroezofagusnim funkcijama kao što je gutanje i funkcioniše kao važan dio pregrade gastroezofagusnog refluksa.
Ocjenjuje se da se 85 % cjelokupne antirefluksne pregrade može pripisati dijafragmi. Dijafragma, dakle, djeluje kao ventil i pomaže zadržati kiselinu u želucu, gdje je potrebna za probavljanje hrane.
Optimizacija rada trbušne membrane ključ je efikasne antirefluksne pregrade
Na efikasnost dijafragme utiču mnogi faktori. Životni stil s opterećenjima kao što su nezdrave prehrambene navike koje dovode do prekomjerne tjelesne težine, nedostatak fizičke aktivnosti, hronični stres i loše držanje tijela (savijen ili suviše proširen prsni koš), kao i pušenje koje smanjuje elastičnost respiratornih tkiva – sve to može dovesti do slabijeg rada dijafragme.
Dijafragma mora raditi u skladu s trbušnim i prsnim mišićima i fiksatorima gornjeg dijela prsnog koša kako bi mogla efikasno obavljati svoju ulogu. Kod osoba koje pate od GERB-a primjetna je neuravnoteženost među tim mišićima, što uzrokuje da prsni koš bude u položaju koji nazivamo sindrom otvorenih makaza. To posljedično mijenja uzorak disanja jer dijafragma postaje manje aktivna, što smanjuje snagu antirefluksne pregrade, pa čak i povećava rizik od hijatalne hernije.
S druge strane aktivnosti koje jačaju dijafragmu, kao što su dijafragmalno disanje i fizička aktivnost, povećavaju tonus donjeg sfinktera jednjaka i poboljšavaju peristaltiku jednjaka, koji je važan dio antirefluksne pregrade.
Dijafragma je skeletni mišić koji djelimično možemo slobodno kontrolisati, zato se njen rad može poboljšati različitim tehnikama respiratorne terapije, među kojima je ključan trening dijafragmalnog disanja.
Odgovarajuće vježbe disanja dovode do povećanja mišićnog tonusa dijafragme, čime se poboljšava širenje prsnog koša i čišćenje respiratornih puteva i jačaju respiratorni mišići. Jačanjem dijafragme može se poboljšati rad antirefluksne pregrade.
Istraživanja pokazuju da već kratkotrajno (30 min) ili dugoročno (nekoliko sedmica po nekoliko minuta dnevno) dijafragmalno disanje značajno poboljšava efekt antirefluksne pregrade. Nakon višemjesečnog treninga izrazito se smanjuje i potreba za lijekovima.
Druge efikasne intervencije za zdravlje jednjaka
Među ostalim bolje istraženim intervencijama ponašanja u vezi s poremećajima jednjaka, osim dijafragmalnog disanja, tu su i kognitivno-bihevioralna terapija, hipnoterapija, akupunktura i druge tehnike relaksacije.
Kognitivno-bihevioralna terapija
Kognitivno-bihevioralna terapija već godinama je efikasno sredstvo za otklanjanje funkcionalnih poremećaja probavnih organa. Pacijenti koji godinama idu na kognitivno-bihevioralnu terapiju, gdje uče kontrolisati svoje misli, ponašanje i fiziološke reakcije organizma, izvještavaju o značajnom poboljšanju simptoma i mentalnog zdravlja.
Hipnoterapija
Hipnoterapijom usmjerenom na jednjak pokušavamo uspostaviti duboko stanje relaksacije i koncentracije, koje pacijentu omogućava da nauči svladavati fiziološke osjećaje i simptome. Istraživanja programa hipnoterapije u trajanju od sedam sedmica pokazalo je olakšavanje žgaravice i poboljšanje kvaliteta života kod pacijenata s funkcionalnom žgaravicom.
Ključni naglasci članka
Žgaravica je više od neugodnog simptoma koji uzrokuje gastroezofagusna refluksna bolest (GERB) i u 70 % slučajeva indikator je drugih poremećaja jednjaka. Uprkos različitim pristupima liječenju, kao što su promjene ishrane i lijekovi, žgaravica može postati teško rješiva tegoba, posebno ako je povezana sa stresom.
Umjesto da se pouzdajemo samo u antacide, koji su ponekad nužni za trenutno olakšanje, trebalo bi odabrati drugačiji put i početi otklanjati uzroke koji se najčešće skrivaju u neuravnoteženom životnom stilu. Iako se taj put možda čini duži, mnogo je efikasniji, trajniji i bolji za zdravlje jer njime ne olakšavamo samo simptome žgaravice nego i poboljšavamo kvalitet života.
Zdrava dijafragma ključna je za sprječavanje refluksa želučane kiseline i simptoma žgaravice. Razumijevanjem njenog rada i faktora koji na nju negativno ili pozitivno utiču, kao i aktivnim provođenjem dijafragmalnog disanja, možemo spriječiti ili ublažiti tegobe s refluksom.
LITERATURA
Foster JA, Rinaman L, Cryan JF. Stress & the gut-brain axis: Regulation by the microbiome. Neurobiol Stress. 2017 Mar 19;7:124-136. doi: 10.1016/j.ynstr.2017.03.001. PMID: 29276734; PMCID: PMC5736941.
Halland M, Bharucha AE, Crowell MD, Ravi K, Katzka DA. Effects of Diaphragmatic Breathing on the Pathophysiology and Treatment of Upright Gastroesophageal Reflux: A Randomized Controlled Trial. Am J Gastroenterol. 2021 Jan 1;116(1):86-94. doi: 10.14309/ajg.0000000000000913. PMID: 33009052.
Jiang D, Zhuang Q, Jia X, Chen S, Tan N, Zhang M, Xiao Y. Current complementary and alternative therapy forgastroesophageal reflux disease. Gastroenterol Rep (Oxf). 2023 Oct 4;11:goad057. doi: 10.1093/gastro/goad057. PMID: 37810946; PMCID: PMC10551227.
Riehl ME, Keefer L. Hypnotherapy for Esophageal Disorders. Am J Clin Hypn. 2015 Jul;58(1):22-33. doi: 10.1080/00029157.2015.1025355. PMID: 26046715; PMCID: PMC4482465.
Zdrhova L, Bitnar P, Balihar K, Kolar P, Madle K, Martinek M, Pandolfino JE, Martinek J. Breathing Exercises in Gastroesophageal Reflux Disease: A Systematic Review. Dysphagia. 2023 Apr;38(2):609-621. doi: 10.1007/s00455-022-10494-6. Epub 2022 Jul 16. PMID: 35842548; PMCID: PMC9888515.
Yadlapati R, Gyawali CP, Pandolfino JE; CGIT GERD Consensus Conference Participants. AGA Clinical Practice Update on the Personalized Approach to the Evaluation and Management of GERD: Expert Review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022 May;20(5):984-994.e1. doi: 10.1016/j.cgh.2022.01.025. Epub 2022 Feb 2. Erratum in: Clin Gastroenterol Hepatol. 2022 Sep;20(9):2156. PMID: 35123084; PMCID: PMC9838103.
Wickramasinghe N, Thuraisingham A, Jayalath A, Wickramasinghe D, Samarasekara N, Yazaki E, Devanarayana NM. The association between symptoms of gastroesophageal reflux disease and perceived stress: A countrywide study of Sri Lanka. PLoS One. 2023 Nov 9;18(11):e0294135. doi: 10.1371/journal.pone.0294135. PMID: 37943748; PMCID: PMC10635461.
Odaberi poglavlje:
