Gastroezofagusna refluksna bolest (GERB) već je dugo poznata po svojim neugodnim simptomima kao što je žgaravica, ali ona ne prati samo GERB. Tu su i funkcionalne smetnje probavnih organa, koji ne pokazuju jasne strukturne promjene, ali unatoč tome snažno utječu na svakodnevni život pacijenata.
Pri prvom koraku otklanjanja žgaravice često čujemo poznate savjete: promijenite nagib uzglavlja, izbjegavajte određenu hranu, smanjite stres… No što ako ti koraci nisu dovoljni?
Istraživanja pokazuju da stres može značajno pridonijeti pogoršanju simptoma jer može aktivirati složene fiziološke i psihološke reakcije koje utječu na rad probavnih organa. Zato je važno istražiti alternative koje mogu pomoći u svladavanju simptoma i poboljšanju kvalitete života.
Pročitajte zašto klasični pristupi i farmakološki lijekovi često ne donose olakšanje i što još možete učiniti.
Žgaravica: nije samo simptom GERB-a, već i pokazatelj drugih poremećaja u radu jednjaka
Žgaravica je najčešći simptom gastroezofagusne refluksne bolesti (GERB), koja pogađa velik dio populacije i sve češća je među mladima. Kod gastroezofagusne refluksne bolesti sadržaj želuca vraća se u jednjak, što uzrokuje neugodne simptome kao što su žgaravica, regurgitacija, kronični kašalj i promuklost, te s vremenom može uzrokovati promjene na stijenki jednjaka. Međutim, žgaravica ne prati isključivo GERB.
Naime, otprilike 70 % osoba koje imaju poteškoće sa žgaravicom ne pokazuje znakove oštećenja jednjaka. Žgaravica, dakle, može biti simptom neerozivne refluksne bolesti (NERB),kod koje dolazi do povećane količine refluksa bez oštećenja jednjaka, refluksne preosjetljivosti ili funkcionalne žgaravice.
Žgaravica tako može biti i dio funkcionalnih poremećaja probavnih organa. Funkcionalni poremećaji probavnih organa kronične su tegobe u probavnim organima, koje ne upućuju na strukturne promjene, a ne primjećuju se ni biokemijska odstupanja kojima bi se mogle objasniti tegobe s kojima se susreću pacijenti. Unatoč tome, pacijent osjeća tegobe koje se, na primjer, pojavljuju kod sindroma iritabilnog crijeva: bolove u trbuhu, nadutost, kronični proljev ili zatvor.
Funkcionalna žgaravica manifestira se pekućim bolovima ili osjećajem pečenja iza prsne kosti, sličnim onima kod GERB-a, ali pritom nema znakova oštećenja sluznice jednjaka ni povećanog refluksa kiseline, a nema ni veze između simptoma žgaravice i prisutnosti refluksa kiseline. Dijagnoza funkcionalne žgaravice postavlja se nakon isključivanja GERB-a i NERB-a.
Uza sve to, funkcionalna žgaravica te GERB i NERB značajno utječu na kvalitetu života pacijenata. Uzrokuju stalnu zabrinutost, smanjenu produktivnost na drugim životnim područjima, nekvalitetan san…
Dijagnoza funkcionalne žgaravice mora uključivati sve navedene kriterije Roma IV:
- pekući osjećaj ili bolove iza prsne kosti najmanje dvaput tjedno u posljednjih 6 mjeseci
- simptomi se ne poboljšavaju uz uporabu optimalne farmakološke terapije (antacidi, antagonisti receptora H2, inhibitori protonske pumpe),
- odsutnost dokaza za gastroezofagusni refluks ili eozinofilni ezofagitis
- odsutnost većih motoričkih poremećaja jednjaka (odsutnost peristaltike, difuzni ezofagusni spazam…).
Višeslojni uzroci žgaravice
Žgaravica je izuzetno česta u zapadnom svijetu. Istraživanja pokazuju da se s njome bori od 21 do čak 40 % populacije. Uzroci žgaravice višeslojni su i obično su povezani sa životnim stilom, na primjer, s lošim prehrambenim navikama, debljinom, pušenjem te u velikoj mjeri sa stresom.
Kao i kod drugih funkcionalnih poremećaja probavnih organa, i kod funkcionalne žgaravice precizni mehanizmi i dalje su nejasni. Istraživanja upućuju na preosjetljivost visceralnih živaca jednjaka i promijenjeno djelovanje osi crijeva – mozak.
Budući da funkcionalna žgaravica nije posljedica povećanog refluksa kiseline, jedna se hipoteza odnosi na povećanu propusnost sluznice. To štetnim tvarima može omogućiti pristup dubljim slojevima jednjaka, gdje mogu pokrenuti upalnu reakciju. Ta upalna reakcija uzrokuje perifernu preosjetljivost živaca jednjaka. Moguće je i da je uzrok centralna preosjetljivost dijela mozga koji nadzire bol i mogu se aktivirati zbog kognitivnih čimbenika kao što su psihološke neprilike, stres, anksioznost… Preosjetljivost jednjaka može se manifestirati i tako da bezbolni podražaji postaju bolni ili bolni podražaji postaju jači.
Žgaravica: zašto općeniti savjeti možda nisu dovoljni i što se još može učiniti
Prvi korak u liječenju žgaravice jest promjena životnog stila, što uključuje prilagođavanje prehrane, više odgovarajućeg kretanja, smanjenje tjelesne težine, prestanak pušenja, svladavanje stresa…
Za općenite mjere protiv žgaravice preporučujemo sljedeće:
- spavanje s uzdignutim uzglavljem
- konzumiranje manjih i češćih obroka
- posljednji obrok neka bude barem tri sata prije spavanja
- šetnju nakon jela
- prehranu s malo masnoća,
- izbjegavanje namirnica kao što su čokolada, rajčica, limun, metvica i kava.
Iako se ti savjeti često primjenjuju i o svima ste već vjerojatno često slušali, obično nisu dovoljno učinkoviti i ne donose veliko poboljšanje.
S druge strane, ni glavni farmakološki pristupi koje propisuje liječnik – antacidi, inhibitori protonske pumpe, prokinetici, antagonisti receptora H2 – nisu učinkoviti u slučaju funkcionalne žgaravice. Ti glavni farmakološki terapeutski pristupi ne bave se uzrocima problema, nisu usmjereni na mehanizme refluksa, ne jačaju antirefluksnu pregradu i ne potiču čišćenje ezofagusnog refluksa.
Čitajte dalje da biste saznali što još možete učiniti.
Otkrijmo utjecaj stresa na simptome žgaravice
Veza između stresa i žgaravice složena je pojava koja obuhvaća kako psihološke tako i fiziološke reakcije koje se pojavljuju u stresnom razdoblju. Kada je organizam pod stresom, aktivira reakciju „borba ili bijeg”, koja je inače prirodna evolucijska reakcija namijenjena zaštiti tijela od opasnosti i učinkovitom prilagođavanju okolišu. Međutim, kronični i pretjerani stres može negativno utjecati na rad organskih sustava, ponajprije probavnog trakta. Povećana razina anksioznosti i stresa može utjecati na probavne organe i jednjak na nekoliko načina:
- promjene motiliteta, odnosno peristaltike probavnih organa, što, na primjer, dovodi do sporijeg pražnjenja želuca i posljedično većeg pritiska u želucu
- veća propusnost sluznice probavnog sustava
- promijenjena visceralna osjetljivost jednjaka na bol, pri čemu istraživanja pokazuju da psihološki stres utječe i na percepciju bola nociceptora, slobodnih završetaka vlakana zaduženih za bol
- slabija sposobnost obnavljanja i prokrvljenosti sluznice probavnih organa
- aktivacija imunosnih stanica i pojačani upalni procesi koji mogu povećati osjetljivost vlakana zaduženih za bol
- ograničeno ili prekomjerno izlučivanje želučane kiseline, pri čemu istraživanja pokazuju da kod nekih osoba dolazi do povećanog izlučivanja kiseline zbog stresa, a kod drugih do smanjenog izlučivanja kiseline tijekom stresa
- promjene u radu osi crijeva – mozak i promjene u dijelovima mozga koji su odgovorni za percepciju bola, kao što su amigdala i predfrontalni korteks.
Te promjene mogu dovesti do različitih poremećaja i bolesti jednjaka, kao što su GERB, refluksna preosjetljivost i funkcionalna žgaravica.
I kod zdravih osoba prekomjerni stres može se odraziti kao fiziološka reakcija koja se akutno manifestira bolovima. Kada je riječ o osobama s preosjetljivim probavnim traktom, često već i blagi stres može biti aktivator pretjerane reakcije u živčanim putovima, što pogoršava simptome ili ih čak ponovno pokreće.
Stručnjaci smatraju da su funkcionalni poremećaji probavnih organa često posljedica svakodnevnog stresnog okruženja i tjeskobe. U jednom je istraživanju, na primjer, zabilježeno da su pacijenti s funkcionalnom žgaravicom, koji su posljednjih šest mjeseci neprestano bili pod stresom, imali teže simptome žgaravice nego zdrave osobe. Pacijenti s funkcionalnom žgaravicom češće izvještavaju i o većem stupnju tjeskobe nego pacijenti s GERB-om. Osim toga, funkcionalna žgaravica često se pojavljuje uz druge poremećaje osi crijeva – mozak, kao što su sindrom iritabilnog crijeva i funkcionalna dispepsija.
U vrijeme kada smo pod stresom često pribjegavamo nezdravim prehrambenim navikama i češće se odlučujemo za brzu, masnu i slatku hranu, kao i za alkohol i kavu, što može prouzročiti ili pogoršati simptome žgaravice.
Na prvi pogled čini se da je to nerješiv problem, ali narušena ravnoteža osi crijeva – mozak može se ponovno uspostaviti odgovarajućim neurološkim i hormonskim signalima koji se aktiviraju odgovarajućim životnim stilom koji obuhvaća prehranu bogatu vlaknima, dovoljno sna, redovitu tjelesnu aktivnost, svjesnost, meditaciju te smirivanje živčanog sustava tehnikama disanja i opuštanja.
Alternativna rješenja za regulaciju žgaravice povezane sa stresom
Tehnike disanja i opuštanja: ključ zdrave gastroezofagusne pregrade
Gastroezofagusna pregrada koja dobro funkcionira i uključuje dobar tonus donjeg sfinktera jednjaka, pritisak kruralne trbušne prepone i nepromijenjen Hisov kut, ključna je za zdravlje jednjaka.
Važnost dobre funkcije donjeg sfinktera jednjaka
Donji sfinkter jednjaka mišić je koji služi kao vrata između želuca i jednjaka. Između obroka taj se mišić grči, zatvarajući prolaz, a tijekom gutanja hrane oslobađa se odnosno otvara kako bi omogućio prolazak hrane i tekućine u želudac. Povremeno dolazi i do prijelaznog opuštanja, koje nije povezano s gutanjem i omogućuje ispuštanje mjehurića plina (podrigivanje, štucanje).
Ako donji sfinkter jednjaka nije dovoljno zatvoren ili se otvori u pogrešnom trenutku, može doći do refluksa želučane kiseline u jednjak i grlo. Kontakt želučane kiseline sa sluznicom jednjaka osjeća se kao žgaravica. Primjetno je da se kod pacijenata s GERB-om donji sfinkter jednjaka češće otvara. Na tonus tog mišića utječu prehrana te hormonski i neuronski signali.
Iako već znamo da prehrana ima jak utjecaj na tonus sfinktera jednjaka, manje je poznato da na njegov tonus pozitivno djeluju tehnike relaksacije s dubokim disanjem.
Disanje putem trbušne prepone u kombinaciji s drugim tehnikama opuštanja povećava pritisak dijafragme, a time i pritisak sfinktera jednjaka, čime se smanjuje učestalost refluksa i žgaravice povezane s njim.
Trbušna prepona – anatomski i funkcionalni sastavni dio antirefluksne pregrade
Možda zanemaren, ali iznimno učinkovit način regulacije simptoma žgaravice jest pravilno disanje. Većina ljudi misli da zna pravilno disati, ali je istina upravo suprotna jer glavni organ disanja upotrebljava neučinkovito. Ne, to nisu pluća, već trbušna prepona.
Trbušna membrana, koja se naziva i dijafragma, plosnati je mišić koji razdvaja prsnu i trbušnu šupljinu i glavni je respiratorni mišić jer obavlja čak 80 % mišićnog rada potrebnog za disanje.
U opuštenom stanju trbušna membrana ima oblik kupole. Za disanje je najvažniji rebreni dio dijafragme koji širi donji rebreni luk, dok kruralni dio dijafragme nema tako ključnu ulogu u disanju i ne mijenja značajno dimenzije rebrenog luka, ali zato igra važnu ulogu u gastroezofagusnim funkcijama kao što je gutanje i funkcionira kao važan dio pregrade gastroezofagusnog refluksa.
Ocjenjuje se da se 85 % cjelokupne antirefluksne pregrade može pripisati dijafragmi. Dijafragma, dakle, djeluje kao ventil i pomaže zadržati kiselinu u želucu, gdje je potrebna za probavljanje hrane.
Optimizacija djelovanja trbušne membrane ključ je učinkovite antirefluksne pregrade
Na učinkovitost trbušne membrane utječu mnogi čimbenici. Životni stil s opterećenjima, kao što su nezdrave prehrambene navike koje dovode do prekomjerne tjelesne težine, nedostatak tjelesne aktivnosti, kronični stres i loš stav tijela (savinut ili suviše proširen prsni koš), kao i pušenje koje smanjuje elastičnost respiratornih tkiva – sve to može dovesti do slabijeg rada dijafragme.
Dijafragma mora raditi u skladu s trbušnim i prsnim mišićima te fiksatorima gornjeg dijela prsnog koša kako bi mogla učinkovito obavljati svoju ulogu. Kod osoba koje pate od GERB-a primjetna je neuravnoteženost među tim mišićima, što uzrokuje da prsni koš bude u položaju koji nazivamo sindrom otvorenih škara. To posljedično mijenja uzorak disanja jer dijafragma postaje manje aktivna, što smanjuje snagu antirefluksne pregrade, pa čak i povećava rizik od hijatalne hernije.
S druge strane, aktivnosti koje jačaju dijafragmu, kao što su dijafragmalno disanje i tjelesna aktivnost, povećavaju tonus donjeg sfinktera jednjaka i poboljšavaju peristaltiku jednjaka, koji je važan dio antirefluksne pregrade.
Dijafragma je skeletni mišić koji djelomično možemo slobodno nadzirati, stoga se njezin rad može poboljšati različitim tehnikama respiratorne terapije, među kojima je ključan trening dijafragmalnog disanja.
Odgovarajuće vježbe disanja dovode do povećanja mišićnog tonusa dijafragme, čime se poboljšava širenje prsnog koša i čišćenje respiratornih puteva te jačaju respiratorni mišići. Jačanjem dijafragme može se poboljšati rad antirefluksne pregrade.
Istraživanja pokazuju da već kratkotrajno (30 min) ili dugoročno (nekoliko tjedana po nekoliko minuta dnevno) dijafragmalno disanje značajno poboljšava učinak antirefluksne pregrade. Nakon višemjesečnog treninga izrazito se smanjuje i potreba za lijekovima.
Druge učinkovite intervencije za zdravlje jednjaka
Među ostalim bolje istraženim intervencijama ponašanja u vezi s poremećajima jednjaka, osim dijafragmalnog disanja, tu su i kognitivno-bihevioralna terapija, hipnoterapija, akupunktura i druge tehnike opuštanja.
Kognitivno-bihevioralna terapija
Kognitivno-bihevioralna terapija već godinama je učinkovito sredstvo za otklanjanje funkcionalnih poremećaja probavnih organa. Pacijenti koji godinama idu na kognitivno-bihevioralnu terapiju, gdje uče nadzirati svoje misli, ponašanje i fiziološke reakcije organizma, izvještavaju o značajnom poboljšanju simptoma i mentalnog zdravlja.
Hipnoterapija
Hipnoterapijom usmjerenom na jednjak pokušavamo uspostaviti duboko stanje relaksacije i usredotočenosti, koje pacijentu omogućuje da nauči svladavati fiziološke osjećaje i simptome. Istraživanje programa hipnoterapije u trajanju od sedam tjedana pokazalo je olakšavanje žgaravice i poboljšanje kvalitete života kod pacijenata s funkcionalnom žgaravicom.
Ključni naglasci članka
Žgaravica je više od neugodnog simptoma koji uzrokuje gastroezofagusna refluksna bolest (GERB) i u 70 % slučajeva indikator je drugih poremećaja jednjaka. Unatoč različitim pristupima liječenju, kao što su promjene prehrane i lijekovi, žgaravica može postati teško rješiva tegoba, posebno ako je povezana sa stresom.
Umjesto da se pouzdajemo samo u antacide, koji su ponekad nužni za trenutno olakšanje, trebalo bi odabrati drugačiji put i početi otklanjati uzroke koji se najčešće skrivaju u neuravnoteženom životnom stilu. Iako se taj put možda čini dulji, mnogo je učinkovitiji, trajniji i bolji za zdravlje jer njime ne ublažavamo samo simptome žgaravice nego i poboljšavamo kvalitetu života.
Zdrava dijafragma ključna je za sprječavanje refluksa želučane kiseline i simptoma žgaravice. Razumijevanjem njezina rada i čimbenika koji na nju negativno ili pozitivno utječu te aktivnim provođenjem dijafragmalnog disanja možemo spriječiti ili ublažiti tegobe s refluksom.
RESURSI
Foster JA, Rinaman L, Cryan JF. Stress & the gut-brain axis: Regulation by the microbiome. Neurobiol Stress. 2017 Mar 19;7:124-136. doi: 10.1016/j.ynstr.2017.03.001. PMID: 29276734; PMCID: PMC5736941.
Halland M, Bharucha AE, Crowell MD, Ravi K, Katzka DA. Effects of Diaphragmatic Breathing on the Pathophysiology and Treatment of Upright Gastroesophageal Reflux: A Randomized Controlled Trial. Am J Gastroenterol. 2021 Jan 1;116(1):86-94. doi: 10.14309/ajg.0000000000000913. PMID: 33009052.
Jiang D, Zhuang Q, Jia X, Chen S, Tan N, Zhang M, Xiao Y. Current complementary and alternative therapy forgastroesophageal reflux disease. Gastroenterol Rep (Oxf). 2023 Oct 4;11:goad057. doi: 10.1093/gastro/goad057. PMID: 37810946; PMCID: PMC10551227.
Riehl ME, Keefer L. Hypnotherapy for Esophageal Disorders. Am J Clin Hypn. 2015 Jul;58(1):22-33. doi: 10.1080/00029157.2015.1025355. PMID: 26046715; PMCID: PMC4482465.
Zdrhova L, Bitnar P, Balihar K, Kolar P, Madle K, Martinek M, Pandolfino JE, Martinek J. Breathing Exercises in Gastroesophageal Reflux Disease: A Systematic Review. Dysphagia. 2023 Apr;38(2):609-621. doi: 10.1007/s00455-022-10494-6. Epub 2022 Jul 16. PMID: 35842548; PMCID: PMC9888515.
Yadlapati R, Gyawali CP, Pandolfino JE; CGIT GERD Consensus Conference Participants. AGA Clinical Practice Update on the Personalized Approach to the Evaluation and Management of GERD: Expert Review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022 May;20(5):984-994.e1. doi: 10.1016/j.cgh.2022.01.025. Epub 2022 Feb 2. Erratum in: Clin Gastroenterol Hepatol. 2022 Sep;20(9):2156. PMID: 35123084; PMCID: PMC9838103.
Wickramasinghe N, Thuraisingham A, Jayalath A, Wickramasinghe D, Samarasekara N, Yazaki E, Devanarayana NM. The association between symptoms of gastroesophageal reflux disease and perceived stress: A countrywide study of Sri Lanka. PLoS One. 2023 Nov 9;18(11):e0294135. doi: 10.1371/journal.pone.0294135. PMID: 37943748; PMCID: PMC10635461.
Odaberi poglavlje:
