Проблема запора в паллиативной помощи пациенту

Введение

Современная медицина делится на профилактическую, лечебную и паллиативную. Процедуры и методология паллиативной медицины помогают пациенту и его семье достойно справиться со смертельным диагнозом и достичь максимально возможного качества жизни.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет паллиативную помощь как подход, который улучшает качество жизни пациентов и их семей, борющихся со смертельным заболеванием, посредством профилактических мер и облегчения страданий. Это достигается за счет раннего выявления заболевания и безупречной оценки, облегчения боли, а также других физических, психосоциальных и духовных проблем. Европейская ассоциация паллиативной помощи (англ. European Association for Palliative Care – EAPC) дает несколько иное определение паллиативной помощи: Паллиативная помощь – это активная полноценная помощь пациентам, чьи заболевания не поддаются лечению. В первую очередь, это облегчение боли и других симптомов, а также психических, социальных и духовных проблем. Паллиативный уход является междисциплинарным по своему подходу и включает заботу о пациенте, семье и обществе. В некотором смысле, паллиативная помощь предлагает самую основную концепцию защиты: удовлетворение потребностей пациента вне зависимости от того, находится он дома или в больнице. Паллиативная помощь признает жизнь и рассматривает смерть как нормальный процесс; она не ускоряет и не задерживает смерть. Речь идет о поддержании наилучшего качества жизни до момента смерти (1). Независимо от официальных определений, главной задачей является общая забота о тяжелобольных и усилия по удовлетворению потребностей, которые могут стать источником страданий для пациентов и членов их семей.

Основой целостного подхода к паллиативной помощи является контроль боли и других симптомов, навыки общения, психологическая и духовная поддержка, дополнительное лечение, обучение семей, поддержка семей и лиц, обеспечивающих уход, интеграция и координация ухода, а также поддержка в трауре. Важным условием паллиативной помощи является командный и междисциплинарный подход (2).

Паллиативная помощь чаще всего используется пациентами со злокачественными новообразованиями, хотя она также предназначена для пациентов с другими серьезными неизлечимыми заболеваниями. Рак является второй по значимости причиной смерти в Хорватии: от єтой болезни умирает каждый четвертый житель страны. У женщин пятью наиболее распространенными областями развития рака являются молочная железа (26%), толстая кишка (8%), гортань, трахея и легкие (8%), тело матки (6%) и щитовидная железа (6%). У мужчин наиболее распространенными местами рака являются: гортань, трахея и легкие (18%), предстательная железа (18%), толстая кишка (9%), прямая кишка, ректосигмоидное соединение и анус (7%), а также мочевой пузырь (6%) (3).

Наиболее частым симптомом у пациентов во время паллиативной помощи является боль, но отмечаются также утомляемость, беспокойство, одышка, тошнота, запор, потеря аппетита, бессонница, сухость во рту, трудности с жеванием и глотанием и так далее. (4).

Запор

Запор является субъективным симптомом, который характеризуется замедленной перистальтикой кишечника, а также сухим и твердым стулом. Кроме того, могут возникнуть тяжесть и вздутие живота, спазмы или чувство неполного опорожнения прямой кишки (2).

При паллиативной помощи запор является крайне распространенным симптомом и причиной страданий пациента. Распространенность запоров у пациентов с различными заболеваниями составляет 25–50% (4). Пациенты с повреждениями спинного мозга страдают от запоров в 95% случаев, пациенты с рассеянным склерозом жалуются на запоры в 40% случаев, а пациенты с расщелиной позвоночника сообщают о проблемах с запорами своему врачу в 79% случаев (5).

Причины запоров в паллиативной помощи различны – от тех, которые присутствовали у пациентов до начала неизлечимого заболевания, до непосредственного влияния самого заболевания, а также процедур лечения. Причинами могут стать: длительное использование слабительных средств перед началом неизлечимого заболевания, невропатия (например, у диабетиков), обезвоживание, гиперкальциемия, снижение потребления богатых клетчаткой продуктов и жидкостей, использование опиоидов для лечения боли, нарушение моторики кишечника и неспособность к самостоятельной дефекации, своего рода психологическая блокада, непонимание окружающей среды и других психологических факторов (4, 6, 7).

Наиболее распространенные причины запоров у пациентов с запущенной болезнью или у паллиативных пациентов приведены в Таблице №1.

Таблица №1. Органические и функциональные факторы запора при запущенной болезни (8)


Лекарственные препараты	опиоидные анальгетики, седативные, противокашлевые, антихолинергические, противорвотные, антипсихотические препараты, препараты железа, диуретики, химиотерапевтические препараты
Метаболические нарушения	дегидратация, гиперкальциемия, гипокалиемия, уремия, диабет, гипотиреоз
Нервно-мышечные расстройства	миопатия
Неврологические расстройства	вегетативная дисфункция, опухоли позвоночника или головного мозга, поражение спинного мозга
Структурные нарушения	новообразования в области живота или таза, фиброз после облучения, карциноматоз брюшины
Боль	боль от карциномы, боль в костях, аноректальная боль

ОРГАНИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ


Питание	снижение потребления волокон, анорексия, недостаточное потребление пищи и жидкости
Факторы окружающей среды	отсутствие конфиденциальности, потребность в помощи при выполнении потребности, вопросы культуры
Другие факторы	малоподвижность, возраст, депрессия, седация

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ

Терапия для паллиативных пациентов часто также включает препараты, вызывающие запоры. В Таблице №2 перечислены лекарства, которые чаще всего вызывают запоры, и рекомендации о том, что делать в таком случае и как помочь пациенту.

Таблица №2 (9)

Лекарства, которые вызывают запор	Возможное решение проблемы
гипотензивные средства (блокаторы кальциевых каналов, клонидин)	антигипертензивная замена (например, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, бета-адренергические антагонисты)
трициклические антидепрессанты	СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина)
препараты железа	внутримышечные и внутривенные инъекции препаратов железа или использование слабительных
противоэпилептические препараты	использование слабительных
опиоидные анальгетики	сочетание оксикодона с налоксоном или метилэтилкетоном, ротация опиоидов, слабительные
антипаркинсоники (антихолинергики или дофаминергики)	использование слабительных

Когда мы говорим о паллиативных пациентах, то чаще всего встречаемся с онкологическими пациентами в семейной медицине, у которых запоры чаще всего связаны с применением опиоидов для лечения боли. Частота возникновения опиоидных запоров составляет 40–60%, в зависимости от дозы и типа опиоида (8). Запор у онкобольных бывает вызван химиотерапевтическими средствами, седативными средствами, антихолинергическими средствами, а также чрезмерным использованием слабительных средств. Также важны такие факторы среды, как невозможность самостоятельно пользоваться туалетом, отсутствие уединения и (или) использование подгузников для взрослых.

Диагностика запоров в паллиативной помощи больному

Основой диагностической процедурой является получение и изучение анамнеза. Физикальное обследование выявляет наличие или отсутствие перистальтики, наличие газов в кишечнике или вздутие живота (2). Шкалы оценки запоров могут быть использованы для оценки запоров у онкологических больных; наиболее часто используются Бристольская шкала формы кала, Victoria Bowel Performance Scale и Constipation Assessment Scale (8). Тем не менее, история болезни и медицинский осмотр являются наиболее важными.

Таблица №3 Базовый медицинский осмотр в случае подозрения на запор и рекомендации о том, на что обратить внимание во время осмотра (8)

ОСМОТР ЖИВОТА	ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕРИАНАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ	ДИГИТОРЕКТАЛЬНЫЙ ОСМОТР
вздутие	изменения на коже	геморрой
образование в животе	трещины	тонус сфинктера
увеличенная печень	пролапс	мягкость
мягкий живот при пальпации	анальные бородавки	запор/стеноз
более сильные/более слабые явления аускультации при аускультации живота	перианальные изъязвления	твердый стул
		полное отсутствие стула
		опухолевая масса
		кровь

Что касается оценки онкологических больных, Европейская ассоциация медицинской онкологии (ESMO) рекомендует (8):

Запор следует оценивать у всех онкобольных
Оценка должна включать подробную историю болезни для определения возможных причин запора
Рекомендуется использовать шкалу для оценки запора
Если в анамнезе указан запор, физикальное обследование должно включать пальпацию живота, перианальное обследование и дигиторектальное исследование
Рутинные исследования не нужны
При клинических подозрениях следует проверить уровень кальция в сыворотке и функцию щитовидной железы. Основательное лечение требуется для пациентов с внезапным изменением консистенции и частоты испражнений или появлением крови в стуле
Нативная картина живота имеет ограниченную ценность и может использоваться только при оценке количества фекального содержимого для исключения кишечной непроходимости.

Профилактика и лечение запоров в паллиативной помощи

Общие меры по профилактике и лечению запоров распространяются также на паллиативных пациентов. Пациентам рекомендуется соблюдать правильный рацион, богатый сырыми фруктами и овощами, с дополнительным потреблением клетчатки и достаточным количеством жидкости. Если состояние пациента позволяет, следует соблюдать конфиденциальность при дефекации, а также избегать отправления потребности лежа в постели. Рекомендуется использовать «природные слабительные»: чернослив, инжир и изюм. Если эти меры не привели к результату, рекомендуется непрерывная индивидуальная терапия слабительными препаратами в соответствующих дозировках (2, 8, 10). При назначении слабительных средств следует обязательно учитывать основную терапию, особенно при лечении онкологических заболеваний, для предотвращения нежелательного взаимодействия препаратов.

В паллиативной помощи одной из наиболее распространенных причин запора является использование опиоидов. Таким пациентам рекомендуется (8):

все пациенты, принимающие опиоидные анальгетики, должны получать слабительные препараты (если это не противопоказано из-за перенесенной диареи)
предпочтение следует отдавать осмотическим или стимулирующим слабительным
употребление клетчатки – например, подорожника – не рекомендуется
если запор сохраняется несмотря на эти меры, можно рассмотреть использование метилналтрексона или налоксегола
комбинация опиоидов и налтрексона эффективна для снижения риска развития запоров, вызванных употреблением опиоидов.

Особое внимание следует уделить пожилым онкобольным. Европейская ассоциация медицинской онкологии (ESMO) рекомендует (8):

уделять особое внимание пожилым онкобольным
для предотвращения запора у этой категории пациентов необходимо:
— обеспечить доступ к туалету и (или) обеспечить конфиденциальность при отправлении потребности
— проконсультировать относительно диеты
— обращать внимание на любое снижение потребления пищи и напитков, которое отрицательно влияет на частоту, консистенцию и объем фекалий
— побуждать пациентов к дефекации (посоветуйте им предпринимать попытки, по крайней мере, два раза в день, через 30 минут после еды, не напрягаясь более пяти минут)
использовать слабительные средства индивидуально, с адаптацией для каждого пациента, в зависимости от сопутствующей патологии и других назначений
осуществлять регулярный мониторинг пациентов с хронической почечной или сердечной недостаточностью, получавших диуретики или сердечные гликозиды (риск дегидратации и дисбаланса электролитов)
PEG предлагает эффективное и приемлемое решение для пожилых пациентов (хороший профиль безопасности) с точки зрения контроля потребления пищи и жидкости
парафиновое масло не следует применять прикованным к постели, неподвижным пациентам и пациентам с нарушениями глотания (из-за риска аспирационной пневмонии)
слабительные солевые растворы (например, гидроксид магния) не рекомендованы, поскольку безопасное применение у пожилых пациентов не изучалось
при наличии проблем с глотанием или рецидивирующих фекальных нарушений, ректальные меры (клизмы и суппозитории) могут быть предпочтительным выбором лечения. Изотонические физиологические клизмы предпочтительны для пожилых людей.

Выводы

Паллиативная помощь является важной составляющей работы семейного врача. Осуществляя различные меры профилактики и лечения, а также оказывая психологическую и духовную поддержку, семейные врачи должны сосредоточиться на облегчении страданий и поддержании качества жизни пациентов с серьезными неизлечимыми заболеваниями и их семей. Одной из проблем, с которой семейные врачи часто сталкиваются в паллиативной помощи и которая может значительно ухудшить качество жизни пациента, является запор. Своевременное выявление запоров и индивидуальное лечение каждого пациента являются ключевыми в решении этой проблемы, а постоянное обучение врачей способствует улучшению качества обслуживания паллиативных пациентов.