Uporaba Donata pri pripravi bolnikov na kolonoskopijo

Uvod

Eden od najpomembnejših dejavnikov uspešne kolonoskopije je ustrezna priprava bolnika na preiskavo. Možni stranski učinki med postopkom čiščenja črevesja pred kolonoskopijo imajo lahko negativen vpliv na sodelovanje bolnika in uspešnost čiščenja (1). Neustrezna čistost črevesja vpliva na uspešnost izvedbe kolonoskopije v celoti (2, 3) in povzroči možnost spregledanih lezij med preiskavo (4). Če bolnik na kolonoskopijo ni ustrezno pripravljen, je treba preiskavo ponoviti, kar po nepotrebnem poveča stroške obravnave bolnika in predstavlja dodatno breme zanj (5).

Načini priprave črevesja pred kolonoskopijo

Sredstva za čiščenje črevesja pred kolonoskopijo delimo v tri velike skupine:

1. Hiperosmolarne učinkovine
   Mednje sodijo manitol, sorbitol, laktuloza, magnezijev sulfat in natrijev fosfat. Hiperosmolarna odvajala povzročijo premik tekočine in elektrolitov in jih zato ne uporabljamo pri srčnih bolnikih, bolnikih z ledvično okvaro, bolnikih z dekompenzirano cirozo in pri bolnikih z motnjami v elektrolitskem statusu. Bakterijska razgradnja neabsorbiranih ogljikovih hidratov lahko v širokem črevesju povzroči nastanek eksplozivnih vodikovih spojin, kar je lahko nevarno ob uporabi argonske plazme, ki jo v nekaterih primerih odstranjevanja žilnih sprememb oziroma uničevanju robnih ostankov adenomov uporabljamo pri kolonoskopiji (6).
   Magnezijev citrat lahko uporabljamo pri mlajših bolnikih. Njegova prednost je nizka cena. Preparati natrijevega fosfata so po učinkovitosti primerljivi s preparati polietilen glikola (PEG) in preparati magnezijevega citrata ter jih bolniki navadno dobro prenašajo (7). Vendar pa pri uporabi natrijevega fosfata lahko pride do ledvične okvare ali do akutne fosfatne nefropatije, zato to ni najboljša izbira. Pri srčnih bolnikih z ledvično okvaro lahko pride do elektrolitskih motenj. Pri približno 3,3 % preiskovancev lahko priprava z nekaterimi ozmotskimi odvajali povzroči vnetje in erozije sluznice črevesja (8, 9). Uporaba natrijevega sulfata in uporaba PEG nimata resnih stranskih učinkov (10). Donat je kemično natrijeva magnezijeva hidrogenkarbonatna sulfatna mineralna voda, ki se je v nekaterih raziskavah pokazala kot uspešno sredstvo za čiščenje črevesja brez resnih stranskih učinkov (11).
2. Učinkovine na osnovi PEG
   Druga skupina učinkovin so preparati polietilen glikola, ki so najpogosteje uporabljane učinkovine pri pripravi črevesja bolnikov pred kolonoskopijo. PEG je visokomolekularni polimer, v črevesju se ne absorbira in ima učinek osmotskega odvajala, ki zadržuje tekočino in elektrolite v črevesju. PEG lahko uporabljamo tudi v kombinaciji z drugimi odvajali za zmanjšanje potrebne količine učinkovine PEG. PEG ne poškoduje sluznice črevesja in povzroča minimalni osmotski premik elektrolitov v črevo. Prav tako je varnejša učinkovina pri bolnikih z okvarjeno ledvično funkcijo, bolnikih s popuščanjem srca, dekompenzirano cirozo jeter in elektrolitskimi motnjami (12, 13).
3. Skupina stimulativnih odvajal
   Stimulativna odvajala so pogosto uporabljali v preteklosti zaradi vpliva na stimulacijo peristaltike in izločanja tekočine iz črevesja. Učinkovitost pri pripravi črevesja na kolonoskopijo ni bila dobra in zato se danes redko uporabljajo.

Danes najpogosteje uporabljamo preparate PEG v nižjih odmerkih (2 litra) v kombinaciji z elektroliti in vitaminom C (Moviprep; 14, 15).

Priprava bolnikov na kolonoskopijo v nacionalnem programu presejanja raka debelega črevesja in danke SVIT

V nacionalnem programu presejanja raka debelega črevesja in danke (DČD) SVIT smo se odločiti za kombinacijo 2 litrov osmotskega odvajala Donat in 2 litrov preparata PEG Moviprep. V analizo smo vključili vse preiskovance, stare med 50 in 69 let, ki so bili pozitivni s fekalnim imunskim testom (FIT) in so potrebovali kolonoskopijo. V analizo so zajeti preiskovanci, ki so se v SVIT vključili v prvem ciklu programa od aprila 2009 do aprila 2011. Kolonoskopije so bile izvedene v 23 akreditiranih endoskopskih centrih v Sloveniji, sodelovalo je 55 gastroenterologov. Čistost črevesja smo ocenjevali po sistemu Ottawa (16). Uporabo tega sistema smo testirali v našem pilotnem projektu (17).

Tabela 1. Sistem ocenjevanja čistosti črevesja Ottawa

Čisto črevo	odlična preglednost črevesja
Umazano še pregledno (<5mm)	manjše nečistoče črevesja, ki lahko zakrijejo spremembe, <5mm
Umazano slabo pregledno (>5mm)	slabše čisto črevo, ostanki blata lahko zakrijejo spremembe, >5mm
Nepregledno	obsežni ostanki blata, preiskava ni možna

Navodila bolnikom pred kolonoskopijo v programu SVIT

• Teden dni pred preiskavo ne uživajte več nobene surove zelenjave, zelenjave in sadja z rdečim olupkom (na primer paradižnik, rdeča paprika, rdeča jabolka, grozdje in podobno), sadja z drobnimi pečkami (na primer kivi, maline in podobno), izdelkov iz polnozrnate moke, semen, suhega sadja in koruze.
• Jejte bel kruh in izdelke iz bele moke, olupljen krompir, pusto meso in ribe, kuhano zelenjavo in kompote.
• Bodite pozorni, da boste zaužili zadostno količino tekočine (vsaj 2 litra na dan).

Tekočina naj bo prosojna in brez rdečih barvil (kot sta na primer sok rdeče pese in borovničev sok). Zadnji obrok goste hrane lahko pojeste 24 ur pred kolonoskopijo. Pri tem obroku lahko jeste: bel kruh, kruhovo pecivo in testenine iz bele moke, bistro marmelado brez koščkov sadja ali semen, med, pusto meso ali šunko, ribe, puding, palačinke, bistre juhe, bistre sadne sokove, koruzne in riževe kosmiče, biskvit, jogurt iz posnetega mleka, čaj in kavo brez mleka. Pri tem obroku ne smete jesti: hrane iz polnozrnate moke in otrobov, muslija, hrane z rdečimi barvili, sadja in zelenjave, gostih sokov. Zadnjih 24 ur pred kolonoskopijo ne uživajte nobene goste hran več.

• Uživate lahko samo bistro tekočino v neomejenih količinah (bistre, nebarvane sadne sokove, čisto juho, čaj in kavo brez mleka, športne napitke v priporočenih količinah). Ne uživajte mleka in mlečnih izdelkov ter gostih sokov. Čez dan je treba spiti 2 litra Donata, ki ga je treba predhodno odzračiti (da CO2 izhlapi).

Nadaljnja navodila so odvisna od termina preiskave.

Dopoldanski termin

Zvečer pred kolonoskopijo ob 20.00 začnite piti Moviprep. Po navodilih zaužijte celotno količino napitka, dodatno pa še en liter tekočine (mineralno vodo, vodo, nebarvane sadne sokove, kavo ali čaj brez mleka). Zjutraj vzemite običajna zdravila (razen tistih, ki ste jih morali zaradi preiskave opustiti), vendar s čim manj vode. Drugi liter raztopine začnite piti navsezgodaj zjutraj na dan preiskave 5 ur pred preiskavo. Vsakih 15 minut popijte 2,5 dl napitka. V dobri uri popijte ves liter napitka. Ko popijete drugi liter napitka, popijte še pol litra bistre pijače po svoji izbiri.

Popoldanski termin

8 ur pred kolonoskopijo začnite piti Moviprep. Zaužijte celotno količino napitka, dodatno pa še en liter tekočine (mineralno vodo, vodo, nebarvane sadne sokove, kavo ali čaj brez mleka). Zjutraj vzemite običajna zdravila (razen tistih, ki ste jih morali zaradi preiskave opustiti). Drugi liter raztopine začnite piti 5 ur pred preiskavo. Vsakih 15 minut popijte 2,5 dl napitka. V dobri uri popijte ves liter napitka. Ko popijete drugi liter napitka, popijte še pol litra bistre pijače po svoji izbiri. Ponovno se bo pojavila driska, ki bo trajala približno 2 uri.

Rezultati

prvem ciklu programa SVIT, ki je potekal od aprila 2009 do aprila 2011, smo opravili 13.914 kolonoskopij. Med preiskanimi je bilo več moških (7.746 – 55,67 % moških; 6.168 – 44,33 % žensk). Odlično čistost črevesja smo dosegli pri 11.484 (82,61 %) kolonoskopijah, pri 1.894 (13,62 %) kolonoskopijah smo dosegli dobro čistost (< 5 mm), slabšo čistost (> 5 mm) smo ugotovili pri 439 (3,16 %) kolonoskopijah in nezadostno čistost pri 85 (0,61 %) kolonoskopijah, manjka pa podatek o čistosti za 12 kolonoskopij (tabela 2). Boljši rezultati čistosti črevesja so bili ugotovljeni pri tistih preiskovancih, ki so imeli kolonoskopijo popoldan in pri mlajših preiskovancih (tabela 3, p < 0,001). V skupini preiskovancev s slabo čistostjo je 44 bolnikov potrebovalo 47 ponovnih kolonoskopij, da smo dosegli ustrezno preglednost črevesja. Pri polovici teh bolnikov smo odkrili adenome, ki jih ni bilo možno videti pri prvi kolonoskopiji. V celotni skupini preiskovancev nismo ugotovili resnih zapletov/stranskih učinkov priprave na kolonoskopijo.

Tabela 2. Rezultati čistosti bolnikov

	število	delež
Čisto črevo	11.785	82.6%
Umazano še pregledno (<5mm)	1.948	13.6%
Umazano slabo pregledno (>5mm)	457	3.2%
Nepregledno – preiskava ni možna	88	0.6%
Skupaj	14.272	100.0%

Tabela 3. Rezultati ustreznosti priprave po spolu in starosti

		dobra	slaba
Spol	moški	96.2%	3.8%
	ženske	96.1%	3.9%
Starost	50 – 54	96.7%	3.3%
	55 – 59	96.4%	3.6%
	60 – 64	96.3%	3.7%
	56 +	96.2%	4.8%
Skupaj		96.2%	3.8%

Razprava

Belsey in sodelavci (14) so objavili metaanalizo 24 raziskav priprave preiskovancev na kolonoskopijo s preparati PEG in ugotovili odlično in dobro čistost črevesja pri kolonoskopiji pri 72 % preiskovancev (od 25 % do 100 %). To je dokaz, da ustrezne čistosti črevesja pred kolonoskopijo ni vedno lahko doseči.

V programu SVIT smo prvič uporabili kombinacijo osmotskega odvajala Donat in preparata PEG (Moviprep). Ugotovili smo odlično in dobro čistost črevesja pri 13.378 pacientih (96,23 %). To je zelo dober rezultat, ki je posledica kombinacije dveh učinkovitih odvajal, zadostne količine tekočine in uporabe posebnih navodil za dopoldanske preiskave kolonoskopij (metoda deljenega odmerjanja preparata PEG zvečer in zjutraj).

V metaanalizi Kilgora in sodelavci, ki je zajemala 1.232 bolnikov, so odkrili, da je razmerje obetov (RO) 3,7-krat večje za boljšo čistost črevesja, če se uporabi metoda deljenega odmerka. Bolniki so ob deljenem odmerku navajali tudi manj slabosti in bili bolj pripravljeni za ponovitev priprave na kolonoskopijo, če bi bilo treba.

Drugi pomemben podatek, napisan v navodilih, je, da je treba zadnji liter Moviprepa zaužiti 5 ur pred kolonoskopijo. Church (19) in Siddiqui (20) sta ugotovila nasprotno povezavo med časom od zaužitja zadnjega odmerka preparata za čiščenje in uro kolonoskopije.

V naši raziskavi je bila čistost boljša pri preiskovancih s terminom popoldanske kolonoskopije in pri mlajših preiskovancih. Preiskovanci, ki so popili zadnji odmerek Moviprepa 5 ur pred kolonoskopijo, niso poročali o težavah na poti v endoskopski center. Glede na razporeditev endoskopskih centrov nihče ni potreboval več kot 2 uri za pot od doma do endoskopskega centra.

Zelo pomembno je tudi, da pri uporabi našega sistema priprave na kolonoskopijo ni bilo nobenih zapletov oziroma resnih stranskih učinkov. V obdobju med letoma 1997 in 2002 je FDA (Food and Drug Administration, ZDA; 21) prejela poročilo o 100 primerih resnih stranskih učinkov ob čiščenju bolnikov pred kolonoskopijo. V 30 primerih je ob pripravi bolnikov prišlo do zapleta s smrtnim izidom: perforacije požiralnika ob bruhanju, pljučna aspiracija, toksičen kolitis, resne motnje srčnega ritma, hiponatriemija in hipernatriemija.

Zaradi dobrih rezultatov našega načina priprave na kolonoskopijo smo po prvem ciklu programa SVIT tak način priprave uvedli tudi za druge bolnike, ki so naročeni na redne diagnostične kolonoskopije.

Literatura

1. Tepeš B, Stefanovič M, Bračko M, Frković Grazio S, Maučec Zakotnik J, Novak Mlakar D, et al. First results of National colorectal screening programme SVIT. Zdravstveni vestnik, 2010; 79:403–411.
2. Sanaka MR, Shah N, Mullen KD, Ferguson DR, Thomas C, McCullough AJ. Afternoon colonoscopies have higher failure rates than morning colonoscopies. Am J Gastroenterol, 2006; 101:2726–2730.
3. Bernstein C, Thorn M, Monsees K, Spell R, O’Connor JB. A prospective study of factors that determine cecal intubation time at colonoscopy. Gastrointest Endosc, 2005; 61:72–75.
4. Rex DK, Bond JH, Winawer S, Levin TR, Burt RW, Johnson DA, et al. Quality in the technical performance of colonoscopy and the continuous qualityimprovement process for colonoscopy: recommendations of the U.S. Multi- Society Task Force on Colorectal Cancer. Am J Gastroenterol, 2002; 97:1296–1308.
5. Harewood GC, Wiersema MJ, Melton LJ. A prospective controlled assessment of factors influencing acceptance of screening colonoscopy. Am J Gastroenterol, 2002; 97:3186–3194.
6. Bigard MA, Gaucher P, Lassalle C. Fatal colonic explosion during colonoscopic polypectomy. Gastroenterology, 1979; 77:1307–1310.
7. Regev A, Fraser G, Delpre G, Leiser A, Neeman A, Maoz E, et al. Comparison of two bowel preparations for colonoscopy: sodium picosulphate with magnesium citrate versus sulphate-free polyethylene glycol lavage solution. Am J Gastroenterol, 1998; 93:1478–1482.
8. Palmadottir VK, Gudmundsson H, Hardarson S, Arnadottir M, Magnusson T,
   Andresdottir MB. Incidence and outcome of acute phosphate nephropathy
   in Iceland. PLoS One, 2010; 5:e13484.
9. Rejchrt S, Bures J, SirokyM, Kopacova M, Slezak L, Langr F. A prospective,
   observational study of colonic mucosal abnormalities associated with orally
   administered sodium phosphate for colon cleansing before colonoscopy.
   Gastrointest Endosc, 2004; 59:651–654.
10. Di Palma JA, Rodriguez R, McGowan J, Cleveland MB. A randomized clinical
    study evaluating the safety and efficacy of a new, reduced-volume, oral
    sulfate colon-cleansing preparation for colonoscopy. Am J Gastroenterol,
    2009; 104:2275–2284.
11. Lavrič J, Tretjak Ž, Skalicky M. Comparison of different bowel preparing
    solutions. Zdravstveni vestnik, 1991; 60:227–228.
12. Di Palma JA, Marshall JB. Comparison of a new sulfate-free polyethylene
    glycol electrolyte lavage solution versus a standard solution for colonoscopy
    cleansing. Gastrointest Endosc, 1990; 36:285–289.
13. Hsu CW, Imperiale TF. Meta-analysis and cost comparison of polyethylene glycol lavage versus sodium phosphate for colonoscopy preparation.Gastrointest Endosc, 1998; 48:276–282.
14. Belsey J, Epstein O, Heresbach D. Systematic review: oral bowel preparation for colonoscopy. Aliment Pharmacol Ther, 2007; 25:373–384.
15. Bitoun A, Ponchon T, Barthet M, Coffin B, Dugue´ C, Halphen M. Norcol
    Group. Results of a prospective randomised multicentre controlled trial
    comparing a new 2-L ascorbic acid plus polyethylene glycol and electrolyte
    solution vs. sodium phosphate solution in patients undergoing elective colonoscopy. Aliment Pharmacol Ther, 2006; 24:1631–1642.
16. Rostom A, Jolicoeur E. Validation of a new scale for the assessment of bowel
    preparation quality. Gastrointest Endosc, 2004; 59:482–486.
17. Tepeš B, Štabuc B, Stefanovič M, Bračko M, Frković Grazio S, Novak Mlakar D, Maučec Zakotnik J. Faecal immunochemical test-based colorectal cancer screening programme SVIT in Slovenia: pilot phase. Eur J Cancer Prev, 2014, 23:235–239.
18. Kilgore TW, Abdinoor AA, Szary NM, Schowengerdt SW, Yust JB, Choudhary A, et al. Bowel preparation with split-dose polyethylene glycol before colonoscopy: a meta-analysis of randomized controlled trials.Gastrointest Endosc, 2011; 73:1240–1245.
19. Church JM. Effectiveness of polyethylene glycol antegrade gut lavage bowel preparation for colonoscopy: timing is the key. Dis Colon Rectum, 1998; 41:1223–1225.
20. Siddiqui AA, Yang K, Spechler SJ, Cryer B, Davila R, Cipher D, et al. Duration of the interval between the completion of bowel preparation and the start of colonoscopy predicts bowel preparation quality. Gastrointest Endosc, 2009; 69:700–706.
21. Hookey LC, Depew WT, Vanner S. The safety profile of oral sodium
    phosphate for colonic cleansing before colonoscopy in adults. Gastrointest
    Endosc, 2002; 56:895–902.